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1、颅脑损伤临床康复进展,范建中 南方医科大学南方医院康复医学科,概述,颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是由于创伤所致的脑部损伤 颅脑损伤占全身各处损伤的10%20%，仅次于四肢伤，但死亡率居首位。,TBI死亡率与损伤程度的关系,轻度、中度、重度颅脑损伤的死亡率分别为0%、7%和58% 轻度、中度、重度颅脑损伤的致残率分别为10%、66%和100%,趋势,发生率随着现代生活的发展，交通工具的增多，有逐渐增高的趋势。 伤后幸存者往往留有不同程度的运动功能、感觉、认知、语言及心理精神方面的功能障碍。 严重影响生活质量，给家庭、社会带来沉重负担,脑外伤的康复评定,颅脑损伤
2、的康复评定与分级,神经外科的救治对康复方案的制定和康复效果产生直接的影响。 随着康复医学的发展和人们对早期康复的重视，神经外科的专业知识与康复医学交叉融合，互相借鉴。 对于从事脑损伤康复研究与临床的医师来说，神经外科的有关理论是颅脑损伤康复的基础。,颅脑损伤分类,颅脑损伤的分级,1960郑州标准： 轻型：脑震荡 中型：轻度脑挫裂伤 重型：广泛脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿 1978南京标准： 特重型：严重脑原发伤、去大脑强直或伴有其他伤 晚期脑疝表现,脑损伤的严重程度,醒后脑损伤的严重程度评估-Halstead-Reitan Battery, HRB,颅脑损伤的分级,GCS： Glasgow c
3、oma scale PTA：伤后遗忘持续的时间 HRB：Halstead-Reitan成套神经心理学测验,颅脑损伤预后-格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale, GOS）,残疾分级,残疾分级量表（disability rating scale，DRS）主要用于中度和重度残疾的颅脑损伤，目的是评定功能状态及其随时间的变化。 残疾分级量表包括6项内容，前3项反映唤醒、觉醒和反应能力，第4项反映自理生活方面的认知能力，第5项反映生活独立水平，第6项反映心理社会适应能力。 无残疾（0分）、轻残疾（1分）、部分残疾（23分）、中度残疾（46分）、中重度残疾（711分）、重度残疾（1
4、216分）、极重度残疾（1721分）、植物状态（2224分）、极度植物状态（2529分）、死亡（30分）。,颅脑损伤常见功能障碍的评定,运动障碍的评定（肌力、关节活动度、痉挛、偏瘫、共济失调、手足徐动等）、 言语障碍、吞咽障碍、知觉障碍的评定； 颅神经损伤的评定（面神经、位听神经、动眼、滑车、外展和视神经等）； 迟发性癫痫的评定； 日常生活活动（ADL）能力的评定、功能独立性（FIM）评定等。,颅脑损伤常用的评定工具,认知评定,脑外伤恢复期的患者，其认知障碍对患者的远期影响（社会和家庭）超过躯体障碍本身。 认知包括感知、辨别、记忆、学习、注意、理解、推理和判断方面的能力。 认知障碍是大脑皮层受
5、损的结果。 临床常见：意识改变、记忆力障碍、听力理解异常、失用症、失认症、忽略症、体像障碍、皮质盲、智障等,损伤部位与认知障碍的关系,额叶：记忆、注意、智能等 颞叶：听理解、近事记忆等 顶叶：失用、忽略、空间辨认、体像、躯体失认等 枕叶：视觉失认、皮质盲等,关于LOTCA,洛文斯顿作业疗法认知评定 (the Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment, LOTCA) 与其他方法相比，LOTCA具有项目简化，费时少的优点，其良好的信度与效度在西方国家已经得到证实，因而已被广泛应用于脑外伤、脑血管疾病患者以及健康儿童、成人及老年人。,
6、关于LOTCA,LOTCA用图片尽可能排除语言表达障碍对检查结果的干扰或影响，使检查结果更客观、可靠，但目前这些量表在国内尚缺乏大规模的临床验证。,LOTCA产生的背景,1973年战争后,许多以色列脑外伤士兵入住洛文斯顿康复医院，急需认知评定的工具来为治疗和病情变化提供依据。 以色列希伯来大学和洛文斯顿康复医院进行研究，1989年公布,在以色列、美国、英国等国公开使用，其设计的初衷是作业治疗师判断脑损伤患者的认知状况能否胜任作业任务 。 其检查用品亦由美国Maddak.Inc公司于年作为商品生产。,LOTCA产生的背景,LOTCA目前主要有三版本：第一版（1990年），第二版，西班牙译本。 研
7、究带头人：Noomi Katz。主要作者有：Malka Itzkovich, Sara Averbuch, Betty Elazar。顾问： Levy Rahmani。 产品的网站http:/ http:/ http:/ 视知觉 空间知觉 运动常识 视运动组织 思维,LOTCA用于我国脑外伤康复患者的评估,LOTCA软件的制作及其优越性,脑外伤的康复治疗,脑外伤的康复治疗,昏迷和无意识期的康复 行为恢复过程中的康复治疗 认知功能障碍的康复治疗 其他康复措施： 康复护理、高压氧治疗、氧疗、机体免疫功能的调节、干细胞与基因治疗等。 直接作用于脑外伤病灶的理疗 脑损伤后并发症 感染、癫痫持续状态、深
8、静脉血栓形成、肌肉痉挛等的治疗；,昏迷和无意识期的康复,康复目标：排除影响意识恢复的因素、防治并发症（肢体挛缩、褥疮、肺部感染、尿路感染、营养不良、静脉血栓等） 促醒治疗 音乐刺激：选择患者比较熟悉、喜爱的音乐，调节适当音量，放送有意义并合适的音乐。通过患者的面部表情或脉搏、呼吸、睁眼等变化观察患者对音乐的反应。 穴位刺激：选择头针、体针及特定促醒的穴位进行治疗。 语言刺激：呼唤、讲话及生活护理过程中的语言刺激 深浅感觉刺激：关节被动运动、肢体按摩、抚摩及其他皮肤及关节刺激来加强触觉、痛觉及深感觉的输入。,音乐体感治疗,行为恢复过程中的康复治疗,躁动不安的康复处理 异常行为的康复处理原则 各种
9、功能训练同中风康复原则 认知功能障碍的康复治疗 OT-SOFT: 失认症的训练 、失用症的训练 、记忆训练 、注意力训练 、解决问题能力的训练,认知功能障碍的康复治疗,认知功能障碍的康复治疗,认知功能障碍的康复治疗,其他康复措施-高压氧HBO,本组研究： 恢复良好14例（40.0%）、 中残12例(34.2%)、 重残3例(8.5%)、 植物生存2例(5.7%)、 死亡4例(11.4%)； 总有效率82.7% 同类疾病未行HBO治疗 的文献报道： 恢复良好34.4%、 中残12.9%、 重残11.8%、 植物生存5.4%、 死亡35.5%、 总有效率59.1%,直接作用于脑损伤病灶的理疗,经颅
10、超声治疗 小脑顶核电刺激疗法 鼻腔内激光照射疗法 经颅超短波疗法 经颅磁刺激疗法 脉动磁场疗法 次声治疗 亚低温,经颅超声治疗,机械效应：微细的按摩作用；可引起容积变化，产生胞浆流动，细胞质颗粒振荡、旋转、摩擦；可刺激细胞半透膜的弥散过程，引起扩散速度和膜渗透性改变；促进新陈代谢，加强血液循环，改善组织营养，改变蛋白合成率，提高再生机能等。 温热效应：缓解小动脉痉挛，增加毛细血管网的开放数，增强血液循环，加强代谢，促进侧枝循环的建立，改善局部组织营养，增强酶的活力等。 理化作用：激活神经元、增强线粒体有氧代谢、提高生物酶活性。 方法：主机、声头、声头放置,小脑顶核电刺激疗法 cerebelar
11、 fastigial nucleus electrical stimulation ,FNS,经皮电刺激双侧乳突(相当于中医的“完骨”穴)的方法 机理：1)血管扩张学说； 2)神经递质； 3)白细胞流变学改变。 刺激可显著提高局部脑血流量,从而使脑梗死体积缩小,缺血区白细胞浸润减轻,减轻脑水肿,明显改善和缓解缺血性脑性脑损害,对缺血组织具有明显的保护作用,可促进神经功能恢复等。,鼻腔内激光照射疗法,鼻中隔前端的Litte s区，与鼻腔只隔薄层粘膜,有利于能量的传递与交换,间接作用于血循环。 可使使红细胞变性能力与流动性增加,明显改变血液流变学的性质。 增加脑血管病患者的局部脑血流量(rCBF)
12、, 增加脑细胞的代谢功能,利于脑血管疾病患者的恢复。 对神经组织有兴奋作用,使其动作电位增加,神经传导速度加快,促进受损组织恢复。 提高内源性胰岛素水平,促进糖的利用与ATP的生成,纠正糖代谢障碍。 清除氧自由基,抗脂质过氧化,改善脂质代谢，预防脑血管病的高危因素,如高粘血症、高脂血症、糖尿病等。,经颅超短波疗法,超短波对脑缺血再灌注损伤大鼠脑保护作用的研究 已有研究报道超短波能够减轻实验性脑外伤性脑水肿 脑动脉硬化症：电极10 x 12cm，空气间隙2 cm，对置头部两侧颜区，每次15min，每日2次，微热量，20次为一疗程，连续治疗两个疗程。结果提示：起到了改善临床症状、脑血流图、血脂和血
13、流变的作用。,经颅磁刺激疗法,经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulate, TMS)由Barke等1985年首先创立 ，主要用于诊断 重复经颅磁刺激(rTMS)是在TMS基础上发展起来的新的神经电生理技术 rTMS治疗国外以实验研究为主，国内个别用于临床治疗。,脉动磁场疗法,恒定磁场对神经元和胶质细胞的作用较弱,但长期应用可能引起不可逆的破坏性变化,而交变磁场的刺激作用又太强。 脉动磁场频率50、磁感应强度13,第1疗程作用于脑病灶投影区,第2疗程作用于颈动脉窦投影区、13椎旁、左第2肋间、主动脉与肺动脉干投影区,第3疗程作用于颈丛投影区、24椎旁与患肢。疗后患
14、者的症状、体征、日常生活活动能力、脑电图、经颅超声多普勒所见均好转,示脑缺血水肿减轻,脉冲磁场对大鼠脑缺血损伤的作用及其IGF-1表达变化的研究 Effects of Pulse Magnetic Field on Rats with Cerebral Ischemia Injury and IGF-1 Expression,课题来源：广东省医学科研基金课题,磁场对缺血缺氧性脑病脑脊液中IGF-1表达的影响,研 究 生：宋成宪 导 师：范建中 教授 课题来源：广东省医学科研基金课题,次声治疗,低声压级次声对脑缺血再灌注损伤大鼠的作用研究,研 究 生: 李 川 指导教师：范建中 教授,脑亚低温治疗,适应于重症颅脑损伤而循环功能代偿良好者、躁动不安、高热、丘脑下部或脑干损伤者, 以及严重脑水肿导致颅内压居高不降者。 给患者戴上“降温头盔”,以亚低温仪对患者整个头部进行有效的降温,维持脑温在3435的水平。一般使用1.5 h后脑温即可达到目标温度。在降温的同时一般降温37 d后撤去降温头盔,让患者自然复温。,其他常规康复治疗及进展,运动治疗 作业治疗 其他 同脑卒中,谢谢,
