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1、危重病人营养支持指导意见,,Company Logo,目录,1.危重症与营养支持 2.肠外营养支持（PN ） 3.肠内营养支持（EN） 4.不同危重病人的代谢特点与营养支持原则 5.营养支持的相关问题 6.附表主要营养制剂成分与含量,,Company Logo,1.危重症与营养支持,1.1 营养支持概念的发展 1.2 危重病人营养支持目的 1.3 危重病人营养支持原则 1.4 营养支持途径与选择原则 1.5 危重病人能量补充原则,,Company Logo,1.1 营养支持概念的发展,,Company Logo,1.2 危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构
2、与功能。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。,,Company Logo,1.3 危重病人营养支持原则,推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级） 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严
3、重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施,,Company Logo,1.4 营养支持途径与选择原则,肠外营养（Parenteral nutrition ，PN） 肠内营养营养（Enteral nutrition，EN） TPN (Total parenteral nutrition)全胃肠外营养 TEN (Total enteral nutrition)全胃肠营养,,Company Logo,1.4 营养支持途径与选择原则,随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式
4、，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN） PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短,,Company Logo,1.4 营养支持途径与选择原则,推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。（c级）,,Company Logo,1.5 危重病人能量补充原则,推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则（20 - 25 k
5、cal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday） “允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害,,Company Logo,2.肠外营养支持（PN ）,2.1 应用指征； 2.2 经肠外补充的主要营养素及其应用原则； 2.3 肠外营养支持途径和选择原则。,,Company Logo,2.1 应用指征
6、,胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持： 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制,,Company Logo,2.1 应用指征,推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级） 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支
7、持方式，目的在于支持肠功能。 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。,,Company Logo,2.2 经肠外补充的主要营养素,三大营养物质 三小营养物质 碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 ：含氮16%，蛋白质每6.25g含氮1g 电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 微量元素：铁、辛、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、 钴等10种 维生素：水溶性9种，脂溶性4种,,Company Logo,一、碳水化合物,推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整（C级） 降低非蛋白质热量中的葡
8、萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等 一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。 1g葡萄糖=4Kcal,二、脂肪乳剂,,Company Logo,二、脂肪乳剂,脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致
9、血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 1g脂肪乳=9Kcal,,Company Logo,二、脂肪乳剂,长链脂肪乳：提供必需脂肪酸 中链脂肪酸：提供能量 结构脂肪乳：代谢速度更稳定，供能效果更好，显著 改善氮平衡 -3鱼油脂肪乳：促进脂肪代谢，降低炎症反应，改善 组织器官功能 提供非蛋白质热卡的4050；摄入量11.5g/kg.d,,Company Logo,二、脂肪乳剂,推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级） 关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混
10、合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时,,Company Logo,三、氨基酸,推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（B级） 必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸 氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量6.25,,Company Logo,四、维生素与微量元素,推荐意见5: 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，
11、应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级）,,Company Logo,2.3 肠外营养支持途径和选择原则,推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级） 肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给，ICU病人多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。 经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）途径。 荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外
12、营养，CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。,,Company Logo,3.肠内营养支持（EN）,3.1 肠内营养应用指征 3.2 肠内营养途径选择与营养管放置 3.3 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 3.4 常用肠内营养制剂选择,,Company Logo,3.1 肠内营养应用指征,推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。 多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率 重症病人在条件允许情况下
13、，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,,Company Logo,3.1 肠内营养的禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养 。,,Company Logo,3.2 肠内营养途径选择与营养管放置,肠内营养的途径根据病
14、人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。,,Company Logo,3.2 肠内营养途径选择与营养管放置,推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级） 重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间,,Company Logo,肠内营养途径,,Company Logo,3.3 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估,推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。（D级） 推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级） 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml
