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1、临床病例汇报糖尿病肾病的诊治,浦口区汤泉街道社区卫生服务中心 王平,病历摘要,患者蒯某，男性，68岁， 浦口区汤泉人，农民，于2017年09月02日入院 主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年,2019/3/1,现病史：患者2012年时无明显诱因下出现口干、多饮，有消瘦，一月体重下降10kg，查随机血糖13.9mmol/L，诊断为“糖尿病”，给予患者“拜糖平 50mg tid”口服，期间患者未系统检测血糖水平。2015年，患者因右侧肢体乏力不适，至江苏省中医院就诊，查头颅CT提示“脑梗塞”。一年前，患者在江苏省第二中医院就诊，调整降糖药物为“二甲双胍 0.5g tid、伏格列波糖胶囊 0.2m
2、g tid”等，仍未监测血糖水平。一周前，患者来我院测随机血糖8.69mmol/L 两年前，患者无明显诱因下出现小便泡沫增多，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无肢体水肿，在外院就诊，查尿常规提示：蛋白3+，未行特殊诊疗。一周前当地尿常规提示：蛋白3+,病历摘要,2019/3/1,既往史：有“高血压病”5年，血压水平最高170/90mmHg，目前自服“硝苯地平控释片及氯沙坦钾片每天各一片”降压治疗，平素血压控制在150/90mmHg。 无吸烟史、饮酒史。 家族史：父亲、母亲均有“高血压、糖尿病”病史,病历摘要,2019/3/1,T：36.5 P：74次/分 R：18次/分 Bp：160/90mm
3、Hg，体重72.5kg，身高170cm，BMI 25.08kg/m2 神志清晰，精神可，颜面部及两眼睑无水肿，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大 两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界稍向左下扩大，心律齐，心率74次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉返流征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性 双下肢无水肿 双侧足背动脉搏动存在，四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，双侧巴氏征阴性,体格检查,2019/3/1,初步诊断,1.糖尿病待分型：（1）2型糖尿病？（2）1型糖尿病？,主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年,2.蛋白尿原因待查：(1)糖尿病肾病？（2）良性小动脉
4、肾硬化症？（3）慢性肾小球肾炎 ？,3.高血压病 II级,4.脑梗塞,2019/3/1,辅助检查,血常规：红细胞3.51*1012/L，血红蛋白100g/L，红细胞压积 0.312 尿常规：尿蛋白+，尿隐血+，红细胞11.2/L，尿比重 1.006 血糖：空腹血糖7.86mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，胰岛素抗体阴性，OGTT实验结果如图：,2019/3/1,辅助检查,电解质：钾4.5mmol/L，钙2.01mmol/L，磷1.6mmol/L，25羟维生素D 36.7nmol/L 肾功能：肌酐221.6umol/L，尿素16.84mmol/L，尿酸575.4umol/L 肝功能及血脂：白蛋
5、白38.2g/L，总胆固醇4.51mmol/L，TG 1.04mmol/L，HDL 1.21mmol/L，LDL 2.93mmol/L 铁代谢指标：血清铁5.5umol/L，转铁蛋白1.78g/L，铁蛋白20.1ng/mL，叶酸 55.05nmol/L，维生素B12 406pmol/L,2019/3/1,辅助检查,风湿免疫指标：风湿三项、抗ENA抗体组套正常，免疫球蛋白五项示：免疫球蛋白G 17.7g/L，补体C3 0.839g/L 尿液检查：24小时尿量1000ml，尿微量白蛋白300mg/l，尿微量白蛋白/尿肌酐 391.6mg/g，24小时尿蛋白定量2.24g，尿酸化：铵根离子14mmo
6、l/L 内分泌激素：甲状腺功能三项、促肾上腺皮质激素、血清皮质醇，甲状旁腺激素 171.10 pg/ml Ccr 9.96ml/min（尿肌酐*尿量/血肌酐*1440）,2019/3/1,辅助检查,眼底镜检查示：糖尿病视网膜病变期 头颅CT：左侧枕叶软化灶。左侧基底节区、丘脑、两侧脑室旁多发腔梗 心脏二维超声心动图： EF: 66.4%，提示高血压心脏改变，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全 腹部彩超：胆囊：大小65*26mm，内充满强回声，后伴声影，胆总管内径7mm，胆囊充满型结石。肝胰脾未见明显异常,2019/3/1,辅助检查,动脉血管彩超：头臂干分叉处后壁斑块形成。左侧颈动脉分叉处
7、侧后壁斑块形成。右侧颈动脉未见明显斑块。双侧椎动脉流速在正常范围内，RI正常。双侧下肢动脉血流未见明显异常 泌尿系及肾血管彩超：右肾长92mm，左肾长97mm，双肾形态正常，肾实质回声增强，右肾见数个无回声，较大约17*18mm，左肾下极见大小24*19mm无回声。双肾慢性肾功能不全改变。双肾囊肿。双侧肾动脉主干及肾内动脉血流未见明显狭窄征象，肾内动脉血管树显示稀疏，RI值增高，符合慢性肾功能不全改变。双侧输尿管不扩张。膀胱未见明显异常,2019/3/1,诊断线索,1.糖尿病待分型：（1）2型糖尿病？（2）1型糖尿病？,主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年,2.蛋白尿原因待查：(1)糖尿病肾
8、病？（2）良性小动脉肾硬化症？（3）慢性肾小球肾炎 ？,3.高血压病 级 极高危,4.脑梗塞,初步诊断,2019/3/1,诊断线索,1.糖尿病待分型：（1）2型糖尿病？（2）1型糖尿病？,主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年,2.蛋白尿原因待查：(1)糖尿病肾病？（2）良性小动脉肾硬化症？（3）慢性肾小球肾炎 ？,3.高血压病 级,4.脑梗塞,糖尿病视网膜病变 期,糖尿病肾病？,糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断，肾脏病理是诊断的金标准。糖尿病主要引起肾小球病变 肾小球系膜增生 基底膜增厚 K-W(Kimmelstiel-Wilson)结节,JASN。201021：556-563,糖尿病
9、肾病的诊断,以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病： 存在大量蛋白尿 或以下情况存在微量白蛋白尿： 存在糖尿病视网膜病变 1型糖尿病病程超过10年,糖尿病肾病的诊断,以下情况应考虑为非糖尿病肾病原因所致: 无糖尿病视网膜病变； GFR较低或迅速下降； 蛋白尿急剧增多或肾病综合征； 顽固性高血压； 尿沉渣活动表现； 其它系统性疾病的症状或体征； ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30%,糖尿病肾病的诊断,2019/3/1,诊断线索,主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年,2.蛋白尿原因待查：(1)糖尿病肾病？（2）良性小动脉肾硬化症？（3）慢性肾小球肾炎 ？,3.高血压病级,4.
10、脑梗塞,1. 2型糖尿病,糖尿病视网膜病变 期,糖尿病肾病,？,糖尿病肾病 Mogensen分期,2019/3/1,诊断线索,主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年,2.肾功能衰竭：（1）急性肾衰竭？（2）慢性肾衰竭？,3.高血压病 级,4.脑梗塞,1. 2型糖尿病,糖尿病视网膜病变 期,糖尿病肾病,（期）,慢性肾脏病的分期,2019/3/1,120/0,90,60,30,15,Ccr 9.96ml/min,期,期,期,期,期,诊断线索,主诉：口干、多饮5年，小便泡沫增多两年,3.高血压病 级,4.脑梗塞,1. 2型糖尿病,糖尿病视网膜病变 期,糖尿病肾病,（期）,2.慢性肾脏病,5期,肾性贫
11、血,继发性甲状旁腺功能亢进,高血压心脏病,5.动脉斑块形成 6.胆囊结石 7.肾囊肿,修正诊断,2019/3/1,1.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 期 糖尿病肾病（期） 2.慢性肾脏病5期 肾性贫血 继发性甲状旁腺功能亢进 3.高血压病 级 极高危 高血压心脏病 4.脑梗塞 5.动脉斑块形成 6.胆囊结石 7.肾囊肿,治疗,一般治疗 1.注意休息，改变工作方式 2.低盐低脂糖尿病饮食，优质低蛋白饮食+酮酸，0.6克/（公斤体重天）、富含维生素饮食，如鸡蛋、牛奶和瘦肉等优质蛋白质，摄入足量热卡,3.药物治疗,注射胰岛素 选用诺和灵 预混30R胰岛素 早上16IU 晚上10IU ，复测血糖，空腹血糖7.0mmol/L，餐后血糖10.0mmol/L，患者血压应控制在130/80mmHg，给予限时早上7点口服硝苯地平控释片及氯沙坦钾片，下午1时到2时口服马来酸依那普利片，患者测血压134/82mmHg,同时口服阿司匹林抑制血小板聚集，口服阿托伐他汀钙调脂稳定斑块治疗，口服活血化瘀、改善脑部供血治疗。,
