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1、诊断疾病的步骤和 临床思维方法,厦门大学附属第一医院内分泌科 林明珠 2013-04-24,临床思维是指医护人员在临床实践中利用基础医学和临床医学知识，对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程，包括临床诊断思维和治疗思维 医生在诊治病人过程中的思维活动，其目的是达到对于病情的正确认识 和处理,临床思维的基本条件,扎实的医学相关知识 丰富的临床实践 深入临床，具体地分管病人，了解病情演变，观察治疗反应，掌握第一手资料 “实践一思考一学习一总结一再实践”,临床思维的步骤,搜集临床资料,分析、评价、整理资料,提出初步诊断,确立及修正诊断,搜集临床资料,分析评价
2、整理资料,提出初步诊断,确立及修正诊断,临 床 经 验,医 学 知 识,临床实践,从临床中学习，多参加临床实践 离不开仔细的临床观察，经验的积累和理论的补充 Medicine is learned by the bedside， but not in the classroom. William Osler,临床思维方法,搜集临床资料,病史 体格检查 实验室及其他检查,全面系统，真实可靠 能反映疾病的进程和动态 具体病历应抓其特征 能解决约半数以上诊断问题,病史,全面系统重点深入 边查边问，边想边查 验证核实，融会贯通 可解决大部分临床诊断,体格检查,检查的意义 检查的时机 检查的敏感性、特异
3、性、准确性 检查的利弊及安全性如何 成本效果分析,实验室及其他检查,将收集的资料进行归纳综合、分析比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结问题，比较与哪些疾病的症状、体征、病情相近或相同。对辅助检查结果须与病史资料和体检结果结合分析、评价、整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。,分析评价整理资料,分析评价整理资料后结合医学知识及临床经验提出可能性疾病，通过鉴别形成初步诊断 初步诊断有主观臆断的成分,提出初步诊断,确立及修正诊断,在临床实践中验证 客观细致的病情观察；某些检查项目的复查以及选择一些必要的特殊检查等，都将为验证诊断、确立诊断和修正诊断提供可靠依据,临床思维方法,临床思维的
4、两大要素 临床诊断的几种思维方法 诊断思维中应注意的问题 诊断思维的基本原则 诊断思维误区,临床诊断的几种思维方法,推理 根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。 根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件 经验再现,推理,演绎推理 从带有共性或普遍性的原理出发，来推论对个别事物的认识并导出新的结论。 归纳推理 从个别和特殊的临床表现导出-般性或普遍性结论的推理方法。 类比推理 根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的推理方法。临床上常常应用鉴别诊断来认识疾病的方法就属此例。,几种常用推理方法,演绎法：提出假说，
5、进行演绎推理，再通过实验验证演绎推理的结论。比较病人临床表现是否符合诊断标准。,渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周， 右心功能不全 心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP,临床思维方法,归纳法：从个别和特殊的临床表现推导 出一般性或普遍性结论。 类比法：根据两个对象某些属性相同， 推出其它属性也相同,喘息：支气管哮喘、心源性哮喘、过敏性支气管肺曲菌病。,肺炎的诊断过程、肺癌影像学特点,临床思维方法,临床思维程序 (1)从解剖的观点，有何结构异常? (2)从生理的观点，有何功能改变? (3)从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 (4)考虑几个可能的致病原因。 (5)
6、考虑病情的轻重，勿放过严重情况,(6)提出12个特殊的假说。 (7)检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 (8)寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。 (9)缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 (10)提出进一步检查及处理措施。,诊断思维中应注意的问题,现象与本质 主要与次要 局部与整体 典型与不典型,诊断思维的基本原则,首先考虑常见病与多发病 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 尽可能以一种疾病去解释多种临床表现 首先应考虑器质性疾病的存在 首先应考虑可治性疾病的诊断 医生必须实事求是地对待客观现象 以病人为整体，但要抓准重点、关键的临床现象,首先考虑常见病与多发病。 在选择第
7、一诊断时首先选择常见病、多发病。疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病的诊断，这种选择原则符合概率分布的基本原理，有其数学、逻辑学依据，在临床上可以大大减少诊断失误的机会。,应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 尽可能以一种疾病去解释多种临床表现，若病人的临床表现确实不能用一种疾病解释时，可再考虑有其他疾病的可能性。,首先应考虑器质性疾病的存在。在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先考虑器质性疾病的诊断，以免延误治疗，甚至给病人带来不可弥补的损失。如表现为腹痛的结肠癌病人，早期诊断可手术根治，如当作功能性肠病治疗
8、则可错失良机。有时器质性疾病可能存在一些功能性疾病的症状，甚至与功能性疾病并存，此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断,首先应考虑可治性疾病的诊断。当诊断有两种可能时，一种是可治且疗效好，而另一种是目前尚无有效治疗且预后甚差，此时，在诊断上应首先考虑前者。如一咯血病人，胸片显示右上肺阴影诊断不清时，应首先考虑肺结核的诊断，有利于及时处理。当然，对不可治的或预后不良的疾病亦不能忽略。这样可最大限度的减少诊断过程中的周折，减轻患者的负担和痛苦,医生必须实事求是地对待客观现象，不能仅仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。不应将临床现象牵强附会地纳入自己理解的框架之中，以满足不切实际的所谓诊断的要求
9、,以病人为整体，但要抓准重点、关键的临床现象。这对急诊重症病例的诊断尤为重要。只有这样，病人才能得到及时恰当的诊疗。要避免见病不见人的现象,应用循证医学（evidencebased medicine）的基本原理，对各种相关资料（包括各种诊断方法）进行系统性评价和可靠性分析，有助于更客观、科学的临床决策，提高诊断的水平。,常见诊断失误的原因,病史资料不完整、不确切 观察不细致或检查结果误差较大 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 病情表现不典型，诊断条件不具备以及复杂的社会原因等,临床诊断的种类、内容和格式 综合的临床诊断必须是概括、全面和重点突出。包括的内容有：,综合的临床诊断必须
10、是概括、全面和重点 突出。包括的内容有： 1.病因诊断 2.病理解剖诊断 3.病理生理诊断 4.疾病的分型与分期 5.并发症的诊断 6.伴发疾病诊断,有些疾病诊断困难，可以症状或体征的“待诊”方式来处理。对于待诊病例应尽可能根据临床资料的分析和评价， 提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查： 伤寒； 恶性组织细胞增多症待排除。,三、诊断格式,1.病名要规范，书写要标准 2.选择好第一诊断 3.不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断 4.病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列 5.记录于病历末页右下角，后附医生签名,病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病
11、病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰级） 并发症： 房颤 伴发疾病： 2型糖尿病,医疗诊断书写时，一般将病因诊断写在最前面，其次是病理形态诊断，然后为病理生理诊断，并发症列于主要疾病之后，伴发病，排列在最后。,诊断: 1.慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 肺心功能失代偿期 肺性脑病 室性期前收缩 2. 高血压病2级,并发症 是指原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏器的进一步损害。虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系 伴发疾病 是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可
12、能发生影响,病历资料,程，女，40岁，干部。 中上腹疼痛，伴恶心、呕吐1天，加重半天。,诊疗思维程序与解析,1.短时间内发生中上腹部疼痛，并伴恶心、呕吐，应考虑到哪些疾病？,诊疗思维程序与解析,消化系统疾病：急性胃肠炎、消化性溃疡活动期、幽门梗阻、杌械性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎等 泌尿系统疾病：输尿管结石、急性肾盂肾炎、肾周围脓肿 循环系统疾病：急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、脾梗死 感染：肠道细菌感染、肠道寄生虫感染,2.根据病人的主诉，应如何进一步问诊？,此次发病的诱因 病人于前晚参加宴会时进食了较多的油腻食物，并饮白酒150g 上腹痛的性质 餐后即感上腹饱胀不适，1小时后出现上腹
13、偏左部位的疼痛，初起为阵发性隐痛，继之疼痛逐渐加重但尚可耐受。次日早食牛奶后腹痛加剧，因难以忍受而来院就诊。,有无放射痛 疼痛剧烈时放射至左侧腰背部。 呕吐的特点 发病当晚呕吐一次，为胃内容物，次日呕吐2次，呕吐物中自食物及黄色胆汁。 发病后曾如何治疗 一发病当晚曾去附近卫生院就诊，诊断为“胃痉挛”，肌肉注射654 - 2 10 mg后上腹痛稍有缓解，但2小时后疼痛又逐渐加重。,3.根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？,重点询问病人有无胃肠道疾病及肝、胆、胰疾病史 在进行健康体检时曾做B超检查，提示“胆囊内有数枚结石，直径为0.30.6 cm”。有“慢性浅表性
14、胃炎”病史，无其他胃肠道和肝、胆、胰疾病史。 有无类似发作史及高血压病史等 既往无类似发作史及高血压病史。 有无烟酒嗜好 不抽烟。在亲朋好友聚会或社交应酬时可喝一定量的酒,4.根据所获的病史，体检中应重点检查哪些部位？应注意哪些阳性体征？,生命体征 T 37.9，Bp 112 /70，R 26次/分，P 88次/分 面容表情 急性痛苦面容 体位 自动体位 心肺 心肺检查无异常,腹壁 腹壁静脉无曲张，Grey - Tumer征（一），Cullen征（-）。 腹部压痛与反跳痛 上腹部及偏左腹肌稍紧张，压痛明显，并有轻度反跳痛 肝、脾、胆囊、肾脏 肝脾肋下未触及，肝区叩痛不明显，肝浊音界位于右第6肋
15、间，Murphy征（一），肾区无叩痛，各输尿管点无压痛。 腹部包块 未触及包块，移动性浊音（一）。 四肢 下肢无浮肿,5.根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？若医患双方条件允许，还可以做哪些特殊检查？,血常规 Hb 122 g/L,RBC 4.6l012/L,WBC 13.2l09/L,N 0.85, 尿常规 无异常。 淀粉酶 血淀粉酶1200 U，尿淀粉酶2 100 U（均为Somogyi法） 血糖 5.8 mmol/L。 血电解质 血清钾、钠、钙、磷及氯化物均在正常范围。,6.根据病史、体检和实验室检查结果，该病人的诊断依据及鉴别诊断是什么？,诊断：急性胰腺炎（水肿型） 诊断依据
16、(l)突发性中上腹痛，持续存在并逐渐加重，伴有恶心、呕吐。 (2)发病前曾进食较多量的油腻食物，并饮白酒150 g。 (3)上腹部腹肌紧张，压痛明显，并有轻度反跳痛。 (4)血白细胞总数及中性粒细胞百分比增高；血、尿淀粉酶增高；淀粉酶一肌酐清除率比率超过正常。 (5)B超检查发现胆囊结石，并见胰腺轻度肿大。腹部C1查发现胰腺体积增大。,鉴别诊断,(1)急性胃肠炎：常有不洁饮食史，病人通常除有恶心 外还伴有腹泻，血、尿淀粉酶均无升高，本例可排除。 (2)消化性溃疡穿孔：一般来说，消化性溃疡均有较典型自状，如上腹痛的规律性，但也有部分消化性溃疡可无明显症状至发生穿孔后才就诊。鉴别要点在于本病肝浊音界消失，出现膜刺激征。X线腹部平片检查可见膈下存在游离气体。,鉴别诊断,(3)急性胆囊炎：本病也可在进食油腻食物后发作，症状以上腹痛为主，有胆囊结石者易发生，也可有白细胞及血清淀粉目增高，应注意鉴别。但急性胆囊炎的腹痛以
