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1、第九章 分娩期并发症妇女的护理,吉大二院 殷艳玲,第三节 子宫破裂,概述 病因 分类 临床表现 处理原则 护理程序,子宫破裂的概述,概念：是指子宫体部或下段于妊娠晚期或分娩 期发生破裂称为子宫破裂。 多发生在分娩期。经产妇多发，特别是多产妇 是产科极严重的并发症之一，常引起母儿死亡。 其发生率是衡量一个地区产科质量标准之一。 随着城乡妇幼卫生三级保健网的建立和逐步完 善，发病率显著下降。国内报道子宫破裂的发 生率为0.14%0.55%。,子宫破裂的病因,胎先露部下降受阻：骨盆狭窄、头盆不称、胎 位异常、胎儿异常 、软产道阻塞。 疤痕子宫：剖宫产术、子宫修补术、子宫纵膈 切除术。 妊娠子宫的损伤
2、：意外车祸、跌伤、刀伤。 分娩时手术损伤：宫口未开全的产钳术或臀牵 引术、穿颅术、植入性胎盘强行剥离、忽略性横 位内倒转术 子宫收缩剂使用不当：未正确掌握指征，用法 用量过大或子宫对缩宫素过于敏感子宫收 缩过强，加之胎先露下降受阻。,子宫破裂的分类,子宫破裂的临床表现,生理方面 子宫破裂多发生在分娩期，分为先兆子宫破裂和子宫破裂两阶段。临床表现与破裂的时间、部位、程度、内出血的量、胎儿及胎盘排出情况及子宫收缩的程度有关。 心理社会方面 因剧烈腹痛或大出血使产妇及胎儿的生命受到威胁，产妇家属万分焦急，甚至恐惧、愤怒、责怪别人，因胎儿死亡或需切除子宫不能再受孕时会感到悲哀，不能接受甚至出现罪恶感。
3、,先兆子宫破裂的临床表现,症状：产妇自诉下腹部疼痛难忍,拒按，烦躁不安， 呼叫，排尿困难及血尿（膀胱受压、充血），胎动 频繁，脉搏、呼吸加快，恐惧感。 体征：下段膨隆，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张 可明显触及并有压痛，胎心改变或听不清。可见病 理性缩复环。 病理性缩复环： 临产后，当胎先露部下降受阻时， 强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄，而宫体更加增 厚变短，两者之间形成明显环状凹陷，此凹陷会逐 渐上升达脐平，甚至脐上病理性缩复环。,病理性缩复环,不完全性子宫破裂的临床表现,指子宫肌层全部或部分破裂、浆 膜层尚未穿破，宫腔与腹膜未相 通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。 症状轻，产妇自诉下腹疼痛难忍，
4、 全身症状不明显，破口处有压痛， 阔韧带血肿，宫体一侧可触及逐 渐增大且有压痛的包块，胎心多 不规则。,完全性子宫破裂的临床表现,宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。 症状：突感腹部撕裂样疼痛后宫缩消失，腹 痛骤减但很快感到全腹疼痛，进入休克状态。 体征：全腹有压痛反跳痛，移动性浊音。 在下腹可清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿 侧方，胎心消失，阴道可有少量流血，拔露 或下降中的胎先露消失，曾扩张的宫口回缩。,子宫破裂的处理原则,先兆子宫破裂：立即采取有效措施抑制子宫 收缩，给乙醚麻醉，肌肉注射派替啶，尽快 行剖宫产手术。 子宫破裂：无论胎儿是否存活，应边抢救休 克，同时迅速手术治疗，以抢救产妇生命。
5、 术式根据产妇状态、破口大小、感染程度、 有无子女而定。,子宫破裂的护理评估,病史 身体评估 心理社会评估,子宫破裂的护理诊断,疼痛：与强直性子宫收缩或病理性缩 复环或子宫破裂后血液刺激腹膜有关 组织灌注量改变：与子宫破裂后大量 出血有关 预感性悲哀：与子宫破裂后胎儿死亡 有关,子宫破裂的护理目标,产妇疼痛减轻至可以忍受 产妇低血容量得到纠正 产妇哀伤度减低,子宫破裂的护理措施,加强子宫破裂的预防工作 监测宫缩、胎心率及子宫即将破裂的征象 产妇子宫破裂时，尽快协助医生作紧急的处理，建立静脉通路输血输液、氧气吸入、监测产妇生命体征，做好术前准备。 提供心理支持,子宫破裂的预防,加强计划生育宣传措
6、施，避免多产。 健全三级保健网，做好产前检查，及时 诊断胎位异常、胎儿异常、产道异常并 及时处理。子宫有瘢痕的产妇提前入院。 严格掌握子宫收缩剂（催产素、前列腺 素等）的使用 严密观察产程，尤其对先露部高、胎位 异常的试产。 避免损伤较大的阴道助产及操作,子宫破裂的护理评价,产妇诉说疼痛减轻。 产妇有足够的血液供应，无休克症状和体征。 产妇诉说出自己的哀伤，心情平静。,第四节 羊水栓塞,概述 病因 病理生理 临床表现 处理原则 护理程序,羊水栓塞的概述,概念：是指在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起肺栓塞、休克和弥散性血管内凝血 (DIC)等一系列严重症状的综合征。这是产科的一种少有而凶险的并
7、发症，产妇死亡率可高达70%80%，也可发生在中期妊娠及流产过程中，但情况缓和，极少造成孕产妇死亡。,羊水栓塞的病因,好发因素：高龄产妇、多产妇、巨大儿、双胎、过强宫缩、急产、过期妊娠。 诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产、宫颈裂伤。 羊水进入母血循环的途径主要是宫颈粘膜静脉和子宫静脉窦。,羊水栓塞的病理生理,羊水中有形成分直接形成栓子（毳毛、胎脂、角化上皮细胞及胎粪） 羊水本身为一强凝物质血液凝固纤维蛋白栓 羊水内抗原成分引起型变态反应同时迷走神经兴奋肺血管痉挛、冠状血管痉挛及支气管痉挛 重要脏器衰竭死亡。 羊水中含有丰富的凝血活酶弥散性血管内凝血 羊水中含纤溶激活酶血液进
8、入纤溶状态，血不凝大出血,羊水栓塞的临床表现,生理方面： 羊水栓塞的典型临床表现分为3个阶段： 休克期：突然出现烦燥不安、寒战、气急、咳呛等先 驱症状，继而出现呼吸困难、紫绀，产妇面色苍白， 四肢厥冷，血压下降，心率快，肺底有湿罗音。进而 抽搐、昏迷、甚至仅惊叫一声，多数在数分钟内死亡。 出血期：渡过第一期继而出现DIC及血不凝 急性肾功能衰竭期：肾缺血缺氧、肾实质损害而表现 少尿或无尿及尿毒症。 心理社会方面： 面临产妇、胎儿死亡，家属否认、愤怒。,羊水栓塞的辅助检查,X 线床边摄片：双肺弥散性点状或片状浸润性阴影，沿肺门周围分布伴轻度肺不张及心脏扩大。 心电图：提示右侧房室扩大 痰液涂片：
9、可查到羊水内容物 血涂片：取下腔静脉血液查出羊水有形成分 血凝障碍检查：DIC各项检查阳性,羊水栓塞的处理原则,1. 纠正呼吸循环衰竭 纠正缺氧：立即加压给氧 纠正肺动脉高压：盐酸罂粟碱、阿托品 防止心衰：西地兰、毒毛旋花子甙 抗休克 ：低右、异丙肾上腺素，特别是地塞米松 2. 纠正DIC及继发性纤溶 3. 解决肾衰竭问题 4. 产科处理：原则上应立即改善产妇的呼吸循环衰 竭后再处理分娩 第一产程 剖宫产 第二产 程 视情况阴道分娩。,羊水栓塞的护理评估,病史 身体评估 心理社会评估,羊水栓塞的护理诊断,组织灌注量改变：与弥散性血管内凝血及失血有关 气体交换受阻：与肺血管阻力增加，肺动脉高压、
10、肺水肿有关 有胎儿窘迫的危险：与羊水栓塞、母体循环受阻有关,羊水栓塞的护理目标,产妇能保持体液平衡及最基本的生理功能 产妇胸闷呼吸困难症状改善 胎儿或新生儿安全,羊水栓塞的护理措施,人工破膜应在宫缩间歇期进行且不宜兼行胎膜剥离 1.预防 掌握催产素使用指征并专人守护 掌握剖宫产指征预防子宫或产道裂伤 2.积极配合治疗、抢救（见处理原则） 3.严密监测产妇生命体征及产程进展 4.提供情绪上的支持,羊水栓塞的护理评价,产妇维持体液平衡，血压及尿量正常，阴道流血减少，全身粘膜出血停止。 产妇胸闷、呼吸困难症状改善。 胎儿或新生儿安全，无生命危险。产妇出院时无护理不当的并发症。,第五节 胎儿窘迫,概述
11、 病因 病理生理 临床表现 处理原则 护理程序,胎儿窘迫的概述,概念：是指胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎 儿健康和生命者。 胎儿窘迫是一种综合症状，主要发生在临产 过程，也可发生在妊娠后期，根据发生速度 分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫 2类。 胎儿窘迫得不到纠正，出生后导致新生儿窒 息，增加新生儿死亡率和远期后遗症。,胎儿窘迫的病因,母体因素： 微小动脉血管供血不足：高血压、肾炎、妊高征 红细胞携氧量不足：重度贫血、心衰、肺心病 急性失血：创伤、产前出血性疾病 子宫胎盘血运受阻：急产、不协调性宫缩、催产素使用不当、产程延长、子宫过度膨胀。 各种原因引起的休克和急性感染发热 胎儿因素：心血管系统功
12、能障碍，胎儿畸形，宫内感染 脐带、胎盘因素： 脐带血运受阻、脐带先露与脱垂、绕颈、过短、帆状附着、打结。 胎盘功能低下：过期妊娠，胎盘早剥等。,胎儿窘迫的病理生理,胎儿血氧含量 CO2蓄积 呼吸性酸中毒 缺氧初期兴奋交感神经 心率 血压 缺氧未纠正兴奋迷走神经心率 缺氧继续发展无氧酵解 代谢性酸中毒 胎儿血PH值 宫内呼吸运动 肠蠕动 胎粪排出吸入性肺炎 孕期宫内发育迟缓 临产新生儿窒息,胎儿窘迫的临床表现,生理方面 孕妇自感胎动异常，胎动过频继而转弱及次数减少进而消失。 羊水粪染：度污染、 度污染、 度污染 胎心率异常：出现晚期减速、变异减速、胎心率160次/分甚至180次/分或 8.0KP
13、a。 心理社会方面：担心胎儿危险而焦虑，对需手术分娩产生犹豫、恐惧。对胎儿不幸死亡会经历否认、愤怒、抑郁的过程。,胎儿窘迫的处理原则,急性胎儿窘迫者如宫口开全，胎先露已达+3，尽快阴道助娩；宫口未开全，胎儿窘迫不严重，经左侧卧位、吸O2 观察10分钟，胎心率转正常可继续观察，因催产素使宫缩过强造成的胎心率异常，立即停用，继续观察。病情紧迫或经上述处理无效者剖宫产。,胎儿窘迫的护理评估,病史 身体评估 症状 体征 辅助检查 心理社会评估,胎儿窘迫的护理诊断,气体交换受损（胎儿）：与胎盘子宫的血 流改变、血流中断（脐带受压）或血流速 度减慢（子宫胎盘功能不良）有关。 焦虑：与胎儿宫内发生窘迫有关。 预感性悲哀：与胎儿可能死亡有关。,胎儿窘迫的护理目标,胎儿情况改善，胎心率在120160次/min。 孕妇能运用有效的应对机制来控制焦虑。 孕妇能够接受胎儿死亡的现实。,胎儿窘迫的护理措施,左侧卧位吸 O2 严密监测胎心变化 做好分娩及手术准备 做好新生儿抢救准备 心理支持,胎儿窘迫的护理评价,胎儿情况改善，胎心率在120160次/min。 孕妇能运用有效的应对机制来控制焦虑，陈述心理和生理上的舒适感有所增加。 孕妇能够接受胎儿死亡的现实，经历了理智和情感的行为反应过程。,再见,
