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1、肿瘤专业临床药师 思维和工作模式 初 探,2009.6,我国肿瘤内科的发展,年轻学科，发展迅速 1965年，中国医学科学院肿瘤医院成立第一个肿瘤内科 1970s，各省成立肿瘤专科医院，建立独立肿瘤内科专业科室 1990s，三级甲等医院成立肿瘤中心，配置独立肿瘤内科专业科室 2000s，二级医院陆续成立肿瘤内科,肿瘤内科治疗的地位,肿瘤,外科治疗,放射治疗,内科治疗,综合治疗,肿瘤内科治疗的内容,化疗 靶向治疗 内分泌治疗 免疫治疗 中药治疗,肿瘤内科治疗的水平,肿瘤内科治疗的特点,治疗过程复杂，涉及学科多，治疗周期长 化疗药物毒性大，副作用多 合并症多，合并用药多，潜在的药物相互作用多 新兴学
2、科，发展迅速,临床药师培训指南,肿瘤专业临床药师培训指南,消化道肿瘤 胃癌、大肠癌、肝癌 2. 肺癌 3. 乳腺癌 4. 软组织肉瘤 5. 妇科肿瘤 卵巢癌、 子宫内膜癌 6. 淋巴瘤,肿瘤病种诊疗要求,肿瘤专业临床药师培训指南,胃癌 【目的要求】 1.了解病因和发病机制：与环境污染饮食、遗传因素有关， 了解幽门螺杆菌在胃癌中的作用。 2.熟悉病理改变，了解癌前状态、常见的病理分型及转移途径。 3.熟悉临床表现，强调早期症状及其对早期诊断的重要性和伴癌综合症。 4.了解实验室及其他检查：粪便潜血检查、胃镜检查、X线钡餐检查、CT等。 5.了解诊断与鉴别诊断。 诊断：强调早期发现、及时确诊。胃镜
3、检查的指征。 鉴别诊断：与胃溃疡、慢性胃炎、胃邻近恶性肿瘤进行鉴别。 6.掌握胃癌TNM分期标准。 7.熟悉治疗原则：手术、化疗及其他治疗。掌握常用的化疗方案及治疗水平。,要 求,肿瘤专业临床药师思维模式的探讨,第一步 建立临床思维,和临床医师形成合作团队的必经之路。 理解医生用药的根本目的 配合医生制定治疗方案 减少用药失误 达到最大程度的合理性,临床思维如何建立？ 临床药师应该重点学习的内容,肿瘤的诊断 症状、体征、检查（化验、影像、B超、病理） TNM分期 肿瘤的治疗原则 外科、放疗、内科治疗 治疗指南（NCCN指南） 肿瘤的常用化疗方案,诊断实体肿瘤的TNM分期,一般情况 患者，男，4
4、8岁，2009.5.4 入院, 病历号 * 主诉 结肠癌术后2个月 现病史 患者于1个半月前因患“结肠癌”于我院就诊，于2009.3.20在全麻下行“右半结肠切除术”，术后患者病理为“回盲部可见浸润型肿物直径6cm，镜下为粘液腺癌，伴大片粘液池形成，肿瘤累及浆膜，双侧断端未见肿瘤，淋巴结转移2/21，分期pT3N1M0”。术后患者进食可，排便通畅，未见腹痛腹胀，排气排便停止等现象。2009.4.22行第一次化疗，方案为FOLFOX4：奥沙利铂 150mg + 亚叶酸钙 300 mg d1d2 + 5-氟尿嘧啶 0.6g d1d2 + 5-氟尿嘧啶 1.8g 泵入，现为行第二次化疗入院。,病案报
5、告,既往史、个人史、婚姻史、家族史 略 体格检查 腹部见纵形手术瘢痕长约20cm 实验室检查 血尿常规、生化、心电图 无明显异常 诊断 结肠癌术后（pT3N1M0),病案报告（续）,T （tumor） 原发肿瘤分期 Tx 原发肿瘤无法评估 T0 没有原发肿瘤的证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵及粘膜下层 T2 肿瘤侵及肠壁固有肌层 T3 肿瘤基层侵透粘膜肌层并达浆膜下 T4 肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器,结肠癌的TNM分期 （2003版美国AJCC和UICC分期标准）,肠壁结构(由内向外) 粘膜 粘膜下层 肌层 浆膜,结肠癌的TNM分期 （2003版美国AJCC和UICC分期标准）,N （
6、node）淋巴结转移分期 Nx 区域淋巴结转移无法评估 N0 区域淋巴结无转移 N1 13个区域淋巴结转移 N2 4个区域淋巴结转移,结肠癌的TNM分期 （2003版美国AJCC和UICC分期标准）,M （metastasis） 远处转移分期 M0 无远处转移 M1 有远处转移,PET-CT,结肠癌的TNM分期 （2003版美国AJCC和UICC分期标准）,韩洪秋， 等 . 国际新的TNM 分期对分析结直肠癌预后的临床意义.中华医学杂志. 2006,86(12):819-821 孙燕. 临床肿瘤内科手册. 第5版.2007：496,其他实体肿瘤的TNM分期,胃癌 T: 和结肠癌相似（按浸润深度
7、） N：N1（1-6），N2（7-15），N3（15) 乳腺癌 T： T1（5cm), T4 N：N1（1-3），N2（4-9），N3（10) 肺癌 T: 结合肿瘤大小和侵犯程度 N：按照淋巴结分区（同侧、对侧）,M的分类方法相同,肿瘤的整体治疗原则,综合治疗 外科治疗、放射治疗、内科治疗,内科治疗介入的时机,NCCN 指南,National Comprehensive Cancer Network,NCCN指南中国版,NCCN对证据和共识的分类 1类：基于高水平的证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。 2A类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。 2
8、B类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN对该建议的适宜性意见不一致，但无较大分歧。 3类：NCCN对该建议的适宜性存在较大的分歧。 除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。,FOLFOX4方案,FOLFOX4 方案 NCCN指南推荐的标准方案（1类证据） 提高患者的DFS（无病生存期） 联合化疗方案 2个细胞毒性药物 5-氟尿嘧啶（5-Fu） 奥沙利铂（oxaliplatin） 1个生化调节剂 亚叶酸钙,陈功，等. 基于循证医学依据的结肠癌辅助化疗. 中国癌症杂志.2009，19（1）：65-73,辅助化疗的时机和疗程,时机 术后8周内 疗程 6个月（2次/月，共12次）,本
9、例患者整体治疗方案分析,分析因素：适应症，化疗方案，时机和疗程,本次入院的诊疗经过,结肠癌的治疗原则,孙燕. 临床肿瘤内科手册. 第5版.2007：496,临床药师第一境界,昨夜西风凋碧树 独上西楼 望断天涯路,王国维 / Dongyaoshi,做学问成大事业者，首先要有执着的追求，登高望远，瞰察路径，明确目标与方向，了解事物的概貌。,肿瘤科临床药师思维模式的探讨,第二步 进行药学监护,药,医,医,药,提供差异服务！,临床药师的药学监护点,化疗药物的不良反应 骨髓抑制、胃肠道反应、神经毒性、过敏反应 辅助药物的使用 止吐药、升白药、保肝药、保护胃粘膜药 中药注射剂的合理使用 艾迪、康莱特、参莲
10、胶囊、平消胶囊、贞芪扶正 抗生素的合理使用 通科用药,安全,有效,经济,实例1止吐药和中药注射液的使用,病例： 患者，男，60岁， 诊断： 右下肺鳞癌T2N3M1 骨转移 肝转移 已行NC方案（长春瑞滨+卡铂）化疗1周期，为行第二次化疗入院。,医嘱,NCCN止吐临床指引（2005.1）,化疗药的致吐潜能,化疗止吐药的定位,ASCO 2006版肿瘤患者止吐药应用指南,5-HT3受体拮抗剂,中度催吐化疗药的预防止吐 NCCN止吐临床指引（2005.1）,医嘱,中药注射液的合理使用,功能主治： 益气养阴，消瘀散结 适用于不宜手术的气阴两虚、脾虚湿困型原发性非小细胞肺癌及原发性肝癌。 配合放、化疗有一
11、定增效作用 对中晚期肿瘤患者具有一定的抗恶病质和止痛作用,康莱特注射液,实例2药物相互作用,病例： 患者，男，59岁 诊断：非小细胞肺癌（T2N2M0）术后 采用NP（长春瑞滨+顺铂）方案化疗2周期 实验室检查：ALT 60 U/L，AST 43 U/L 体表面积：1.7 m2,简要医嘱,还原型谷胱甘肽，2.4 g，静脉滴注 顺铂 40 mg/d，静脉滴注，d1-3 长春瑞滨 40 mg，静脉滴注，d1，d8,化疗方案：NP 顺铂 25 mg/m2/d, d1-d3 长春瑞滨 25 mg/m2, d1,d8,还原型谷胱甘肽说明书,化疗患者：在化疗药物前15min内将1.5g/m2本品溶解于10
12、0mlNS中，于15min内静脉输注。在第2-5天，肌注本品600mg。 在顺铂化疗时，还原型谷胱甘肽用量不宜超过35mg/mg顺铂（35：1），以免影响化疗效果。,Why？,还原型谷胱甘肽：2.4 mg 1.2 mg,临床药师第二境界,衣带渐宽终不悔 为伊消得人憔悴,对事业，对理想，要执着追求，忘我奋斗，为了达到成功的彼岸，一切都要在所不惜。,实现目标的途径,下临床！,下临床！,下临床！,肿瘤科临床药师的定位,服务型的临床药师 教学型的临床药师 科研型的临床药师,医教研三位一体,为医生、护士、患者服务 护士宣教 新型抗肿瘤药（如靶向药）的使用、化疗药的配置 患者教育 化疗的认知，不良反应的应
13、对，镇痛药的正确使用,服务型的临床药师,肿瘤科临床药师的作为,肿瘤专科医院,综合医院肿瘤内科,临床试验 基础型的科研,更大的工作空间 参与方案制定 指导化疗药配置 临床型的科研,临床药事服务的发展趋势 19892006,1125家美国医院的调查结果,C.A. Bond, C.L. Rachel et al., Pharmacotherapy 2008; 28(1): 1-13,C.A. Bond, C.L. Rachel et al., Pharmacotherapy 2008; 28(1): 1-13,117.5%,C.A. Bond, C.L. Rachel et al., Pharmac
14、otherapy 2008; 28(1): 1-13,150%,208%,C.A. Bond, C.L. Rachel et al., Pharmacotherapy 2008; 28(1): 1-13,292.3%,166.7%,52,服務方式,過去：以詢問的語氣徵詢醫師意見。 現在：對等性的提出或討論藥物使用之合 理性、適當性的建議及監測目標。 未來：呈現臨床藥事服務記錄於住院醫囑 與電子病歷上。,高雄長庚紀念醫院 藥劑科 潘承中臨床藥師,临床药师第三境界,众里寻她千百度 蓦然回首 那人却在灯火阑珊处,经过多次周折、多年磨练之后，就会逐渐成熟起来，就能明察秋毫，豁然领悟。达到最后成功。 厚积薄发、功到自然成。,
