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1、TORCH再评价,上海市第一妇婴保健院 段 涛,TORCH再评价,TORCH Syndrome? or Not! 孕期病毒感染 TORCH(孕期病毒感染)再评价,TORCH Syndrome? or Not!,No: 是性质截然不同的病原体 造成的出生缺陷不一样 造成出生缺陷的程度及胎儿预后不一样 处理的方法不一样,孕期病毒感染,孕期母亲病毒感染可传染给胎儿并可能会产生不良影响，识别和预防感染很重要。 多数母亲感染后无特殊症状或无症状，因此临床诊断的意义不大。 病毒感染可产生特异性抗体，但并不总能提供免疫力。所以可发生再次感染并传播给胎儿。,孕期病毒感染,再次感染对胎儿的危害比较小，最好在孕前
2、检查免疫状态以了解孕期血清学的转化。但一般是在怀孕以后才做检查。 孕早期应识别易感孕妇，提供相关高危因素的咨询。 早期证实母亲的感染，能帮助及早确定采取侵入性或非侵入性的产前诊断方法。,孕期病毒感染,为有效评估胎儿的风险及制订合理的处理方案，应准确掌握：流行病学情况、高危因素、自然病程、后遗症的发生率、产前诊断的方法和其局限性、预防和治疗的措施。 制订预防及治疗方案应权衡社会的费用/效益比，考虑经济费用问题，还有心理和情感等因素。,影响胎儿的主要病毒,风疹病毒 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 细小病毒B19,风疹病毒,母亲感染： 潜伏期2-3周，感染后症状比较轻 皮疹：面部开始，向四肢蔓延 发热及耳
3、后淋巴结肿大 育龄妇女75-85%已经感染，产生终生免疫,风疹病毒,胎儿感染： 有发生先天风疹综合征的危险 先天风疹综合征的发生率：孕4周内50%；5-8周22%；9-12周10%；20周6% 孕中期发生严重畸形的危险逐渐下降 先天风疹综合征：白内障、耳聋、动脉导管未闭、智力障碍,风疹病毒,母亲诊断： 自然感染或免疫接种后，特异性的IgG抗体终身存在 重复试验抗体增加4倍，提示急性感染，未检出IgM不能排除感染 胎儿诊断： 孕晚期可做有创性的检查，确定胎儿是否感染（可做羊水PCR，但胎儿感然率很高，一般直接终止妊娠）,风疹病毒,孕前处理：接种疫苗 产前处理：血清学证实母亲感染，在孕早期考虑终止
4、妊娠；孕晚期应确定胎儿是否感染，并监测胎儿的健康状况 临产、分娩：无特殊处理 自然感染后终身免疫，接种后仍可能会再次感染,巨细胞病毒,母亲感染： 症状为发热，淋巴细胞增多，淋巴结肿大 病程温和，通常无症状 原发感染后数月或数年仍会有病毒排出 病毒再活动及再感染较常见 50%妇女易感，2%孕期感染，隐性感染比较普遍,巨细胞病毒,胎儿的传播率及后遗症： 孕期母亲感染率 1-4% 母亲原发感染后胎儿传染率 40% 新生儿有感染症状的发生率 10-15% 有症状新生儿的后遗症发生率 90% 新生儿无感染症状的发生率 85-90% 无症状新生儿的后遗症发生率 15%,巨细胞病毒,胎儿感染： 经胎盘传播，
5、或是经宫颈、哺乳和护理传播 妊娠期再感染对胎儿造成危害的风险较小 围产期传播的危险与妊娠期持续时间的长短无关,巨细胞病毒,母亲的诊断： 抗体滴度明显升高提示原发感染 原发感染后IgM会持续存在4-8个月，但有时会周期性升高或以低浓度持续存在数年 胎儿诊断： 血清学转换6周/孕20周以后抽羊水做病毒DNA的测定 做超声检查胎儿是否有脑积水,巨细胞病毒,孕前处理：高危妇女咨询 产前处理：评估胎儿的风险，必要时行超声检查及侵入性检查 治疗：免疫球蛋白？ 临产、分娩的处理：控制感染/C-S？,单纯疱疹病毒,母亲感染： HSV-1感染口腔，HSV-2感染生殖器，两种类型病毒的感染部位可以交叉 原发感染后
6、，病毒隐藏于体内，可随时激活并排出病毒 若已产生抗体，再发病时症状较轻,单纯疱疹病毒,胎儿感染： 经胎盘传播机会较少，一旦发生后果严重 阴道分娩时垂直传播是最为常见的途径，原发感染的传播率为40%，再发感染的传播率为1-2% 感染后新生儿的死亡率为50% 无症状者也可以传播病毒,单纯疱疹病毒,母亲的诊断： 孕晚期急性感染，可行HSV培养，以证实有无生殖道病毒的存在 血清学检查临床应用意义不大 在分娩早期就要对活动病变进行评估,单纯疱疹病毒,胎儿诊断：无合适方法 孕前处理：无合适方法 产前处理：对症处理，除非有弥漫性感染，否则不主张用无环鸟苷治疗 临产、分娩处理：有活动性病变者，临产或发生胎膜早
7、破时行剖宫产,细小病毒B19,母亲感染： 面部出现掌击样红斑，发热，慢性贫血，脑炎和关节炎，50-75%育龄妇女已免疫 潜伏期4-14天 接触后6-8天出现病毒血症，持续4-7天 病毒血症8天后出疹 皮疹出现后，病人不再具有传染性,细小病毒B19,胎儿感染： 母亲病毒血症时1/3传播给胎儿 无特别的致畸作用 可导致胎儿水肿（溶血性贫血，心衰） 孕20周以后流产率为7%,细小病毒B19,母亲诊断： 细小病毒B19特异性抗体IgG，IgM 胎儿诊断： PCR测定羊水，脐血测病毒DNA 孕前处理：急性感染期避免妊娠，直至抗体出现,细小病毒B19,产前处理： 治疗感染症状，监测有溶血危险的病人（镰刀细
8、胞贫血，其他溶血）。连续超声监测胎儿水肿情况。出现水肿，考虑做脐带穿刺输血 临产、分娩处理：无特殊,筛查建议,免疫学检查能有效检查感染性疾病，对感染时间的确定也很有价值。IgM不能通过胎盘，脐血中测到它可以证明胎儿被感染。 胎儿的免疫应答功能未成熟，其特异性IgM的诊断敏感性较差，所以脐血或羊水的培养在诊断方面很重要。,筛查建议,PCR测定微生物的DNA序列可以诊断感染，但其敏感性和特异性有待评价。但是由于很小的一段传染源就可以诊断，使得用羊水取代脐血做产前检查成为可能，以降低脐带血穿刺所带来的并发症。,筛查建议,何时进行筛查？ 妊娠期母体感染明显与胚胎或胎儿的损害有关系。 病人在环境中比较容易发生感染，有必要进行检查。,筛查建议,应该有比较敏感和特异的检查手段确诊母亲的感染，以发现有发生先天性感染风险的胎儿。 有产前诊断的方法、治疗胎儿感染的可能或保护胎儿免受侵害的方法。,TORCH再评价,为什么我们国家现在的情况和教科书上讲的不一样? 人种不同?流行与散发的不同? TORCH检查其实只是一种筛查,不能仅靠它就作出临床处理的决定,如果要开展一定要有确诊的方法. 既然是筛查就要考虑其Cost-effect,现在多数机构已经不再将其列为常规检查的项目. 对有症状的新生儿进行检查有意义.,Thanks!,
