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1、昏迷的诊断,概 述,昏迷的定义（definition) 昏迷的解剖学(anatomy) 昏迷的诊断与鉴别诊断(assessment),主要特征是意识丧失，随意运动丧失,为各种病因引起脑功能高度抑制的病理状态,病 理,特 征,意识内容 意识水平,表 现,昏迷定义,意 识 障 碍,大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感 视、听、语言和复杂运动,意识内容,意识水平 （觉醒水平）,二、昏迷的解剖学,与意识有关的解剖结构包括： 脑干（延髓、脑桥、中脑) 丘脑 大脑,意识的“开关”系统,1特异性上行激活系统 （经典的感觉传导径路） 2脑干上行网状激动系统,特异性投射系统,特异性上行投射系统,精确而固定
2、地投射到大脑皮质相应的感觉区,产生特定的感觉 对皮质有一定的激醒作用 除非所有的感觉传入全部丧失,否则各传导束对意识水平的影响是很小的,昏迷的解剖生理,影响意识最重要的传入神经结构是脑干上行网状激活 系统（ascending reticular activating system），它发放的兴奋向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散地投射至整个大脑皮层，对皮层的诱发电位产生易化作用，而使皮层不断地维持觉醒状态，该结构的损害不可避免地导致意识障碍。,网状上行激活系统示意图,脑干上行网状激活系统 特异性上行投射系统 大脑皮质广泛损害,各种病因,昏迷,一、临床分类,为了便于临床观察，按意识障碍的严重
3、程度， 意识范围的大小、内容及脑干反射把意识障碍分为,1意识水平下降的意识障碍,2伴意识内容改变的意识障碍,3特殊类型的意识障碍,意识障碍,意识水平障碍,意识内容的障碍,嗜睡,昏睡,昏迷,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,意识模糊,精神错乱,谵妄状态,特殊类型的意识障碍,临床分类,昏迷程度 疼痛刺激 自发动作 腱反射 瞳孔光反射 生命体征 浅昏迷 有反应 可有 存在 存在 无变化 中昏迷 重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化 深昏迷 无反应 无 消失 消失 明显变化,昏迷即持续性意识丧失，晕厥（昏厥）是短暂的意识丧失,昏迷程度的鉴别,3特殊类型的意识障碍,（1）去皮层综合征：见缺氧、皮质广
4、泛损害的疾病。 患者能无意识地睁眼闭眼，光及角膜反射存在，对外界刺激 无反应，无自发性言语及有目的动作，呈上肢屈、下肢伸姿 势，可有病理征，因中脑及脑桥上行网状激活系统未受损故 可保持觉醒-睡眠周期，可有无意识咀嚼和吞咽动作,（2）无动性缄默症：脑干上部或丘脑网状激活系统及 前额叶-边缘系统损害。对外界刺激无意识反应，四肢 不能动，可呈不典型去脑强直状态，可有无目的睁眼 或眼球运动，可保留睡眠-醒觉周期，也可出现睡眠过 度状态。伴有自主神经功能紊乱。,（3）植物状态：一种临床特殊的意识障碍，为对 自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠 -觉醒周期，丘脑下部及脑干功能基本保存,二、鉴别诊断,（1）意志缺乏症： 见于双侧额叶病变，患者处于清醒状态 并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。但对 刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态,（2）闭锁综合征 ：由于双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损， 导致几乎全部运动功能丧失，脑桥及以下脑神经均瘫痪， 表现四肢瘫，不能讲话和吞咽，可自主睁眼或用眼球垂直 活动示意，看似昏迷，实为清醒,（3）木僵：缄默不语，不吃不喝，保持一固定姿势僵住不动， 可有蜡样屈曲及违拗症，甚至尿潴留，通常对外界刺激无反 应，只有强力的外界直接刺激能阻断上述情况，多见于精神症,
