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1、强直性脊柱炎,概述,强直性脊柱炎早年尚被认为是类风湿性关节炎的一个临床变异类型，故有类风湿性脊柱炎、类风湿性关节炎中心型等名称。近年来随着流行病学的进展，认为本病是不同于类风湿性关节炎的一种独立的与HLA-B27相关的疾病。,概述,本病临床表现为脊柱各关节及关节周围组织的侵袭性炎症。一般先侵犯骶髂关节，其后由于病变发展逐渐累及腰、胸、颈椎，出现小关节间隙模糊，融合消失及椎体骨质疏松破坏、韧带骨化，终致强直或驼背固定。,概述,强直性脊柱炎属于中医“痹证”、“龟背风”、”“竹节风”、“骨痹”、“尪痹”等范畴。,病因病机,中医认为本病内因先天禀赋不足，肾精亏虚，督脉失养，外因风寒湿邪或湿热乘虚侵袭，
2、或房室不节、惊恐、郁怒、病后失调等。督脉与足太阳经在风门交会，辅助太阳经起卫外作用。,病因病机,素问逆调论记载：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也病名曰骨痹，是人当挛节也。”，素问脉要精微论指出：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”，说明肾督亏虚会使人腰部活动困难，卫阳振，腠理致密，邪不能犯。,病因病机,先天禀赋不足，肾精亏虚，督脉失养，加之久居湿冷之地，或冒雨涉水，劳汗当风，衣着湿冷，或气候剧变，冷热交错而致风寒湿之邪侵袭人体，注于经络，影响督脉致气血凝滞，经脉痹阻，故发为腰背痛；,病因病机,或岁气湿热行令，或长夏之际，湿热交蒸或寒湿蕴积日久，郁而化热，湿热之邪浸淫经脉，痹
3、阻气血，督脉失养，脊骨受损而致本病；劳累太过。,病因病机,或久病体虚，或年老体衰，房室不节、惊恐、郁怒、病后失调等致肝肾亏虚，督脉失荣，使筋挛骨弱而邪留不去，渐致痰浊瘀血胶结而成本病。,病因病机,本病是以禀赋不足，肾督亏虚为其病理基础，肾督空虚复感外邪为本病的基本病机，其特点为本虚标实，本虚不外肾督亏虚，标实以风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻经络为主，寒湿或湿热之邪深侵入肾督，督脉受病，又可累及全身多个脏腑。,辨证论治,本病属正虚邪实，本虚标实之证。先天禀赋不足，肾督亏虚为本，寒、湿、热、痰、瘀为标。本病早期肾气不足，感受风寒湿邪而诱发，此时以邪势嚣张为主，正虚之象尚未外露，实邪有寒热之分。,辨证论
4、治,寒证疼痛固定，其痛彻骨，肢冷恶寒，治宜散寒祛湿、温经通络，药用羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、细辛、川乌、干姜等；,辨证论治,热证腰背、胯关节疼痛,不恶寒但怕热，体温升高汗，汗出烦心，治宜清热利湿、通络止痛，药用苍术、黄柏、薏苡仁、栀子、防己、萆薢、蚕砂、土茯苓、赤小豆、秦艽、青风藤、络石藤、豨莶草等。,辨证论治,本病肾虚督滞贯通疾病发生发展的全过程，补肾舒督为本病的重要治则。强直性脊柱炎的治疗概括为扶正祛邪，二者相辅相成，正气充盛，则痰、湿、瘀、浊之邪自灭，邪气退却，则精、津、气、血自然充盈。,辨证论治,以督脉瘀滞而言，益肾、生精以充盈督脉，乃正本之法，充而通之也；活血化瘀，化痰利
5、湿以通利督脉，乃治标之法，通而通之也，异途同归。,辨证论治,扶正在这里特指补肾，补肾包括补肾阴，补肾阳，或肾阴阳双补，滋补肾阴药用生熟地、山萸肉、菟丝子、枸杞子、鹿角胶、龟版胶、女贞子、旱莲草等；,辨证论治,温补肾阳药用肉桂、桑寄生、杜仲、牛膝、核桃仁、巴戟天、仙茅、仙灵脾、鹿角胶、狗脊、续断、蛤蚧、锁阳、菟丝子等；肝肾同源，滋补肾阴也能滋养肝阴、肝血，故能荣筋利爪，强健关节，因此补肾一法，功莫大焉。,辨证论治,祛邪包括活血化瘀、化痰利湿，化瘀药用桃仁、红花、穿山甲、王不留行、鸡血藤、土鳖虫、水蛭、全虫等。化痰利湿药用半夏、陈皮、胆南星、竹茹、白芥子、天竺黄、薏苡仁等。本病可按以下分型辨证论治
6、：,1.寒湿痹阻,主症：脊背、腰骶拘急疼痛，痛连颈项，或连髋股，或引膝胫，腰背觉冷，或双膝冷痛，伴僵硬和沉重感，转侧不能，阴雨潮冷天加重，遇寒则重，得温痛减，舌质淡，苔薄白腻，脉沉迟。,1.寒湿痹阻,加减：寒湿偏重者，可加细辛、川乌、干姜等；湿邪明显，有关节肿胀者，可加茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、防己、车前子等；血瘀明显，疼痛日轻夜重，舌质紫黯或见瘀斑者，可加桃仁、红花、牛膝、穿山甲、王不留行、皂角刺等。,1.寒湿痹阻,治法：散寒祛湿，温经通络。,1.寒湿痹阻,方药：蠲痹汤加减：羌活15克，独活15克、桂枝10克、秦艽12克、当归12克、川芎10克、海风藤15克、桑枝12克、乳香9克、木香9克。
7、,1.寒湿痹阻,方药述评：本方为风寒湿痹通治方。方中羌活、独活、桂枝、秦艽等祛风散寒胜湿；辅以当归、川芎、木香、乳香理气养血活血；全方温而不燥 ，通而不伤。,1.寒湿痹阻,现代药理研究表明：羌活、独活、桂枝、秦艽等药有抗关节炎、镇痛、镇静等作用；当归、川芎、乳香促进血液循环，改善微循环。,2.湿热浸淫,主症：背腰及腿部疼痛，活动后痛可减轻，口干不欲饮，无明显畏寒，但恶热，舌红，苔黄厚腻，脉濡数。,2.湿热浸淫,治法：清热利湿，通络止痛。,2.湿热浸淫,方药：四妙丸加味：苍术10克、黄柏10克、川牛膝15克、薏苡仁30克、鸡血藤30克、栀子10克、川断10克、乳香8克、没药8克、杜仲10克。,2
8、.湿热浸淫,方药述评：方中苍术苦温燥湿，黄柏苦寒清下焦之热，配薏苡仁清利湿热，再以牛膝通利筋脉，引药下行，兼能强壮筋骨；川断、杜仲，助牛膝强健筋骨，配栀子以助黄柏之清利湿热；乳香、没药行瘀止痛，鸡血藤通经活络。,2.湿热浸淫,全方共奏清热利湿，通络止痛之功。现代药理研究表明：苍术、黄柏、牛膝有抗炎作用及免疫调节作用，薏苡仁能抗炎，增强体液免疫，并有抗过敏作用。,3.瘀血阻络,主症：背腰及腿部疼痛，日轻夜重，脊背活动受限，舌质紫暗；或有瘀斑，脉细涩。,3.瘀血阻络,治法：活血祛瘀，通络止痛。,3.瘀血阻络,方药：身痛逐瘀汤加减：当归10克、川芎12克、桃仁10克、红花10克、没药10克、五灵脂1
9、0克、牛膝15克、秦艽10克、土鳖虫10克、羌活10克、地龙15克、香附15克,3.瘀血阻络,方药述评：方中当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，没药、五灵脂消肿定痛并增强祛瘀之力，香附行气以活血，牛膝引瘀血下行并能增强壮腰膝，秦艽、羌活以除周身痹痛；加土鳖虫以配方中地龙通络祛瘀。,3.瘀血阻络,全方共奏活血化瘀，通络止痛之功。现代药理研究表明：桃仁、红花、当归均有抗炎、调节免疫、抗过敏，改善微循环及镇痛等作用。,4.肾督亏虚,主症：为强直性脊柱炎的早期阶段，腰骶、脊背疼痛，痛连颈项，背冷恶寒，肢节游走性疼痛，酸楚重着。或晨起腰背僵痛，或僵硬弯曲，活动不利，得温痛减。舌质淡红，苔薄白，脉沉弦或细迟。
10、,4.肾督亏虚,治法：温肾补督，祛痹通络。,4.肾督亏虚,方药：独活寄生汤合青娥丸加减：独活15克、细辛3克、杜仲15克、桂枝10克、桑寄生15克、牛膝12克、熟地12克、补骨脂10克、核桃仁15克、秦艽15克、防风12克、川芎10克、赤芍15克、党参10克、茯苓15克。,4.肾督亏虚,加减：阳虚畏寒肢冷、腰腿酸软明显可加桂枝、巴戟天、仙茅、仙灵脾等；督脉空虚，腰背酸软乏力者可加鹿角胶、狗脊、续断、蛤蚧、锁阳、菟丝子等；瘀血较重，疼痛明显者，可加桃仁、红花、穿山甲、王不留行、鸡血藤、土鳖虫、水蛭、全虫等。,4.肾督亏虚,方药述评：方中独活、细辛祛风胜湿，散寒止痛，桂枝温经通络，熟地、桑寄生、杜
11、仲、牛膝、核桃仁补益肝肾，强壮筋骨，川芎、赤芍、当归补血活血；,4.肾督亏虚,党参、茯苓、甘草益气扶脾，使气血旺盛，以助主药驱邪外出；使以秦艽、防风祛周身之风寒湿邪从外而解。诸药合用，扶正祛邪，共奏温肾补督，祛痹通络之功。,4.肾督亏虚,现代药理表明：独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、肉桂均含挥发油，从而能驱风湿，扩张血管，抗菌消炎并有镇痛作用，其中细辛镇痛作用尤强。杜仲、补骨脂都具有改善微循环及抗菌消炎作用，其中杜仲有镇痛、增强免疫功能等多种药理作用，胡桃仁具有消炎、收敛、抑制渗出等作用。,5.肝肾阴虚证,主症：腰背疼痛，腰骶及项背强直畸形，活动受限，胸廓不张，低热形羸，头晕耳鸣，咽干口渴，心
12、烦失眠，面色潮红，手足心热，盗汗遗精。舌质红，苔少或薄黄，脉弦细数。,5.肝肾阴虚证,治法：滋补肝肾，强壮筋骨,5.肝肾阴虚证,方药：杞菊地黄丸加减：枸杞子12克、生地2克、山萸肉12克、山药20克、泽泻10克、茯苓15克、丹皮10克、龟版12克、知母12克、杜仲15克、川牛膝12克,5.肝肾阴虚证,加减：五心烦热者生地增为30克、加石斛12克，痰瘀互结者加胆南星10克、丹参30克。,5.肝肾阴虚证,方药述评：方中生地、枸杞子、山药、山萸肉滋补肝肾脾三脏之阴，泽泻、茯苓淡渗利湿以助补肾健脾，知母、丹皮清热凉血，龟版、杜仲、川牛膝补益肝肾、强壮筋骨，,5.肝肾阴虚证,全方共奏补益肝肾、强壮筋骨之
13、功。现代药理研究表明：六味地黄丸具有增强免疫、抗疲劳、促皮质激素样作用。枸杞子的主要有效成分枸杞多糖对免疫功能有促进作用。,中西医结合辨治要点,AS治疗的目的是为了缓解症状，控制病情发展，阻止发生不可逆的骨质改变，尽可能保护关节和肌肉的功能，降低关节畸形率，采用中西医结合的治疗方法可以取长补短，疗效更显著。AS中西医结合辨治要点应为如下几个方面：,中西医结合辨治要点,1.AS属正虚邪实，本虚标实之证。先天禀赋不足，肾督亏虚为本，寒、湿、热、痰、瘀为标。早期多以邪实为主，缓解期或中晚期，多以正虚为主，针对AS的病因特点进行辨证施治或辨病施治，或治标，或治本，或标本兼顾，就能扶正祛邪，调节机体整体功能。,中西医结合辨治要点,2.如患者尚处于急性活动期，关节肿痛重，或发热、眼部病变或其它脏器病变等全身症状明显时，应选用非甾体抗炎药，或小量、短程激素或免疫抑制剂治疗，使患者的炎症尽快得到控制。长期服用非甾体抗炎药、激素或免疫抑制剂，须加用中药健脾和胃、顾护正气，减少西药的毒副作用。,中西医结合辨治要点,3.许多中药具有双向调节免疫的作用，长期应用这类药物，能改善机体的免疫状态，亦可控制病情发展；运用扶正中药，可延长本病的缓解期，减少疾病反跳；应用清热解毒药物，可降低血沉、C反应蛋白。,
