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1、病例分析,病例： 王某，58岁男性，因为反复呼吸困难2年，加重3个月，体重增加8kg入院。入院前2年，他在上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗三周。近3个月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3次/夜），有重度水肿。,既往史与家族史： 有胃溃疡病史四年。 高血压史10年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。 有慢性关节炎史。 有糖尿病家族史。 无过敏史。 患者未控制饮食。,体格检查：,呼吸困难，发绀、心动过速。 BP：160/100mmHg；脉搏100次/分，呼吸频率28次/分。体重78kg。颈静脉怒张。 胸部检查
2、可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。 心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝经静脉回流征阳性。 四肢3+凹陷性水肿。,实验室检查：,血常规正常 Na 132 mmol /L（136145） ； K 3.2mmol/L （3.55.3）；Cl 98mmol/L； 二氧化碳 30 mmol /L（25.2） ；Mg 1.5 mmol /L （0.71.1） 快速血糖（FBS） 6.2 mmol /L 尿酸 420 umol /L（89357）；BUN 24 mmol /L（2.868.2）；血肌酐 116 umol /L（62106） 谷丙转氨酶1
3、00u/L（1040） N端脑钠素前体5600 pg/ml,辅助检查：,胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。 心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改变。 超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，射血分数为30%-40%。,目前用药： 氢氯噻嗪片 50mg qd 美托洛尔片 25mg bid 法莫替丁片 20mg bid 双氯芬酸钠缓释片 75mg qd,病例分析,疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况 药物治疗原则 目前用药方案存在的问题 用药监护计划,什么是心衰,传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临
4、床综合症。 表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。,心衰的分类,左心衰、右心衰、全心衰 急性心衰、慢性心衰 收缩功能不全、舒张功能不全,心衰的症状、体征-左心衰,主要是肺循环淤血和心排血量低的症状 呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿） 咳嗽、咳痰、咯血 体力下降、乏力、虚弱、神经症状 泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿 发绀、窦性心动过速 左心扩大，舒张期奔马律 肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音,体循环淤血为主的症状。 凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加 胸、腹水 胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）,心衰的症状、体征右心衰,肾脏（夜尿多、蛋白尿） 肝淤血（
5、肝肿大、心源性肝硬化） 肝颈静脉反流征,全心衰,具有左右心衰的临床表现 左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往会改善。,心功能分级,NYHA心功能分级 级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸 级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸 级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状。 级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。体力活动加剧。,心衰的实验室检查,血浆脑钠素（BNP）水平与心功能不全的程度呈正相关。 BNP100pg/ml即可诊断心功能不全。 电解质、酸碱平衡检测 肝、肾功能,心衰的辅助检查,胸片：心脏形状、大小；静
6、脉扩张、肺野 心电图： 心脏彩超：LVEF；LVEDV；心包、瓣膜等,伴随疾病,病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性心脏病 肺部感染 糖尿病等,该患者的临床诊断及伴随临床状况,高血压 高血压性心脏病 全心衰竭，心功能级 胃溃疡 慢性关节炎,诊断要点,有高血压史10年，控制不好。 高心病：有高血压史10年，左心扩大。 胃溃疡（既往史） 慢性关节炎（既往史）,全心衰：,（1）有病因（高血压10年，控制不好） （2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。 （3）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度水肿、四肢3+凹陷性水肿、体重增
7、加8kg）、胸水、肝大、肝颈征+ （4）其他： LVEDV 59mm， EF；射血分数为30%-40%； BNP5600pg/ml。,伴随临床状况,电解质：低钾、低钠、高镁 高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全） 转氨酶高（肝功能不全）,药物治疗原则,从改善血流动力学角度，药物治疗原则,强心 利尿 扩血管 改善心衰症状，但不能改善预后,对心衰的新认识,目前认为CHF时神经内分泌已被激活，从而加剧心室重塑和促进CHF恶化。 因而，CHF的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓CHF的进展。 ACEI(ARB)、 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂,目前用于治
8、疗心衰的药物,抑制RAS系统的药物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂 抑制交感系统药物： 受体阻滞剂 强心药：洋地黄、 受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂 利尿药 扩血管药：硝普钠或硝酸甘油,病例摘要,男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明 显加重伴下肢浮肿一个月。 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休 息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降， 稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心 前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效 不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短 明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹 胀加重而来院。 既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未 经
9、任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无 结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40 年，不饮酒。,查体： T37.1, P72次/分，R20次/分，Bp：160/96mmHg， 神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静 脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻 及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分， 心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊 音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。,化验：血常规未见异常 BUN7.0mmol/L, 血Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。,评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) 二、鉴别诊断(5分) 三、进一步检查(4分) 四、治疗原则(3分),
