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1、类风湿关节炎 （Rheumatoid Arthritis，RA）,2012-07,概 述,TNF-破坏关节软骨和骨，造成关节畸形,T细胞活化和自身免疫反应，使细胞因子如TNF-、IL-1、 IL-6、IL-8等增多，促使滑膜处于慢性炎症状态,IL-1引起RA全身性症状：低热、乏力、急性期蛋白合成增多等,发病机制,IL-1引起RA全身性症状：低热、乏力、急性期蛋白合成增多等,TNF-破坏关节软骨和骨，造成关节畸形,T细胞活化和自身免疫反应，使细胞因子如TNF-、IL-1、 IL-6、IL-8等增多，促使滑膜处于慢性炎症状态,IL-1引起RA全身性症状：低热、乏力、急性期蛋白合成增多等,病 理,临
2、床表现,关节功能状态分级（美国风湿病学会）,级：能照常进行日常生活和各项工作； 级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限； 级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限； 级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。,关节外表现,类风湿皮下结节,病程晚期、RF持续阳性者 多见，提示病情活动,类风湿结节,关节外表现,辅助检查,实验室检查,影像学检查,类风湿关节炎X线进展的分期,关节影像,肺间质病变,MRI已成为类风湿关节炎早期诊断的敏感检测手段， 可显示骨髓部分的有水增强的信号，这种可逆性的改变称为骨髓水肿，骨髓水肿单独存在或伴有骨侵蚀同时存在，骨髓水肿
3、常与随后发生的骨侵蚀性破坏有密切关系，可以认为骨髓水肿是骨侵蚀发生的前奏。,MRI检查,MRI早期侵蚀改变：骨髓炎（骨髓水肿）,3 months,1 year,3 month,1 year,2 years,MRI的异常征象,滑膜增厚或强化 骨侵蚀（早于X线平片） 骨髓炎（骨髓水肿） 肌腱炎 关节积液等,1987年美国风湿病学会RA分类标准, 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； 对称性关节肿至少6周； 有皮下结节； 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； 血清类风湿因子含量升高。 有上述7项中4项者即可诊断为
4、类风湿关节炎。,2009 ACR/EULAR RA分类标准和评分系统共识,2009年ACR/EULAR RA分类标准和评分系统,2009 ACR/EULAR RA分类标准和评分系统共识,第一步： 满足2项必要条件，并有常规放射学典型RA骨破坏的改变，可明确诊断为RA,2009 ACR/EULAR RA分类标准和评分系统共识,第二步： 如没有常规放射学典型RA骨破坏的改变 需要进入以下分类评分系统 请记住以下分值表中的得分 不同的关节受累情况再加上其他条件中的任何项目，只要评分6分提示为确定的RA,RA分类评分系统,药物治疗,（一）非甾体抗炎药(NSAID ) 非选择性COX抑制剂:吲哚美辛、双
5、氯芬酸钠等 选择性COX-2抑制剂:塞来昔布等 （二）改善病情抗风湿药(DMARD) 能改善RA患者的关节症状，阻止关节结构的破坏。 早期应用，控制RA活动性和防止关节破坏。 起效较慢。,常用的DMARD种类,甲氨蝶呤(MTX) 来氟米特 柳氮磺吡啶 羟氯喹 金制剂 青霉胺 雷公藤总苷 硫唑嘌呤 环孢素 肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂,药物治疗,（三）糖皮质激素(GC) 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。 不良反应。,2009 EULAR关于RA治疗的15条建议,推荐1：早期治疗，即一经诊断RA即开始DARMD治疗。,推荐2：RA
6、治疗的策略-目标治疗。 目标：降低疾病活动度、达到临床缓解 方法：早期强化 严格控制，即严密随访，根据病情疾病 活动度调整治疗方案，直至临床缓解 精确地疾病活动评价体系 个体化治疗,目标治疗 (Treat-to-Target),是,早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次 MTX 7.5 25 mg/w + (皮质激素或联合HCQ/SSZ),继续 维持缓解6个月以上 可逐渐减药,判断是否达标 1：每次随访改善在20%以上 2：6-12个月内达到目标，DAS441.6， DAS282.4, CDAI2.8, ACR70等,是,DMARDsTNFa或IL-6拮抗剂 另一DMARDs(CyA，LEF
7、，T2？) （皮质激素）,否,2009 EULAR关于RA治疗的15条建议,推荐3：对活动期RA患者，治疗首选MTX MTX在RA治疗中的地位不可替代-Anchor Drug 小剂量(7.5-20mg/w)每周使用是长期最有效和安全的药物 大剂量(2030mg/w)时有细胞毒和其它副作用，根据个体 差异决定是否使用大剂量 初始治疗可单用MTX 快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w 合并使用叶酸明显减少胃肠副作用,2009 EULAR关于RA治疗的15条建议,推荐5：对未使用DMARD的患者，应首先给予传统DMARD单药而 非几种DMARD联合治疗,推荐6：初始治疗中，糖皮质激素可短期与DMA
8、RD联合用于诱导 缓解，但应避免10mg/d以上剂量长期使用，小剂量 (5mg/d)长期维持有争议，预防骨质疏松、不引起高 血压、糖尿病等,推荐4：在MTX禁忌或不耐受时，替代药物应首选SSZ、LEF或 金制剂。我国的独特选择-雷公藤多甙,推荐7、8：若经过初始DMARD治疗未达控制目标 有预后不良因素者：加用一种生物制剂 无预后不良因素者：换另一种DMARD 如果患者对MTX和(或)其他DMARD治疗不理想，应 考虑选用生物制剂。 目前方法：联合TNF-抑制剂和MTX,推荐9：对TNF-抑制剂治疗失败者，应换另一种TNF-抑制 剂或其他生物制剂,2009 EULAR关于RA治疗的15条建议,
9、2009 EULAR关于RA治疗的15条建议,推荐10：严重难治RA患者或对生物制剂及传统的DMARD有禁忌 者，可联合或单用下述药物：硫唑嘌呤、环孢A、CTX,推荐11：对每例患者都应考虑强化治疗方案，其中有预后不良 因素者获益更大。多项研究均证实，强化治疗优于传 统治疗,2009 EULAR关于RA治疗的15条建议,RA预后不良因素,RF和抗CCP抗体滴度高，ESR、CRP持续升高，血嗜酸性粒细胞升高 早期骨糜烂 病情快速进展 病情高度活动 女性患者 发病年龄早 起病时受累关节多，有跖趾关节受累，受累关节大于20个 激素维持量不能低于10mg/d 有严重全身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现者,治疗规则的第I阶段,*治疗目标为疾病缓解或，如果缓解不可能达到，至少为低疾病活动性,治疗规则的第II阶段,(上述加入或不加 入糖皮质激素）,*治疗目标为疾病缓解或，如果缓解不可能达到，至少为低疾病活动性,治疗规则的第III阶段,或 将 TNF-阻滞药物替换为 阿巴西普 (+ DMARD) 或 利妥昔单抗 (+ DMARD) 或 托珠单抗 ( DMARD),*治疗目标为疾病缓解或，如果缓解不可能达到，至少为低疾病活动性,总 结,总 结,
