《ACS合并消化道出血治疗策略ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ACS合并消化道出血治疗策略ppt课件（85页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、ACS抗栓治疗合并上消化道出血 的治疗策略,1,病例1 : 消化道出血伴下壁 NSTEMI,患者，男性，45岁，因黑便1天就诊 既往高血压病、高脂血症 ，长期服用阿司匹林 血红蛋白71g/l ，生命体征平稳 胃镜：糜烂性胃炎出血,予制酸止血治疗 入院后第2天又黑便1次 ,当天下午4时出现剧烈胸痛伴大汗，持续1小时不缓解 心电图：下壁导联ST段压低 , T波倒置 cTnI 0.99 , 肌红蛋白和 CK- MB 明显升高,2,病例1 : 讨论 (1),胃镜为糜烂性胃炎出血，血色素明显下降，有可能再次出血。如果行PCI，术后的药物治疗非常困难 不仅阿司匹林有消化道出血副作用，氯吡格雷常导致胃肠并发
2、症，不是用氯吡格雷就高枕无忧了 心肌梗死发生的原因不除外血/氧供求关系的变化而非真正的局部血栓形成，持续的不能短时纠正的供需矛盾同样引起严重的胸痛和心肌坏死 如果能迅速纠正贫血，患者冠脉灌注改善，可能避免心肌进一步缺血坏死,3,病例1 : 讨论(2),立即纠正上消化道大出血，积极制酸、保护胃粘膜很重要 主要问题是要不要急诊PCI ？： 这个病人是 NSTEMI，可能是下壁心梗 ; 该患者年龄较轻，冠脉病变应该不会很严重，此次的心梗是低血红蛋白、低血容量诱发，血流动力学并没有受到明显影响，不行急诊PCI的话死亡率也不会很高， 不值得冒着术后支架内血栓形成及消化道继续出血的高风险行急诊PCI ;
3、可以出血控制后择期行 PCI 建议输血、稳定斑块、扩冠等相关治疗，观察病情，如果心梗明显进展再考虑 PCI治疗！,4,病例 2：出血伴前壁心梗 + 休克,患者，男，因急性上消化道岀血入消化科，Hb 63g/L 当天出现前壁 STEMI，血压低，病情危重 输血、急诊PCI-前降支中段植入支架 1 枚 术后LMWH，禁食，但患者岀血不止，黑便 + 呕血 停用肝素及任何抗凝药物，由于患者病情极为危重， 不易搬动，给予观察，拟病情平稳后胃镜下治疗 术后第二天血栓形成，急诊球囊扩张，TIMI血流 3 级 术后立即给予胃镜下止血，输血 洛赛克、氯吡格雷、低分子肝素 患者10天后岀血止住，未出现血栓形成,5
4、,病例2 ：讨论 (1),伴消化道出血时的介入治疗属相对禁忌 : 如果利大于弊 ，可以考虑 如果弊大于利 ，则不考虑 患者 STEMI 伴心源性休克，急诊 PCI 应该是利大于弊 术后问题很多: 术后必须应用波立维和低分子肝素，主要问题是出血又是亚急性血栓形成。患者术后及时胃镜下止血起了很关键作用，低血红蛋白( Hb 63g/L )需反复输血以度难关 同时用强力抑酸和保护胃黏膜很重要,6,病例2：讨论 (2),如果一定要放支架，应该用裸支架 如导丝或球囊扩张后，远端血流达TIMI 3级，也可以不植入支架 术后应该马上行床旁胃镜检查、胃镜下止血,7,病例 3： 急诊介入后早期发生消化道出血,患者
5、女性，65岁，因持续剧烈胸痛 4 小时不缓解到急诊就诊 心电图：V1-6 ST段弓背向上抬高 ( 前壁 STEMI ) 急诊PCI : 前降支近端完全闭塞，植入DES 术后按常规治疗: 阿司匹林、氯吡格雷、LMWH、他汀等 术后第2天出现黑便，Hb 由 115g / L降至90g / L，生命体征尚平稳,8,病例 4 急诊 PCI 后较晚期发生消化道出血,患者男性，72岁，因前壁 STEMI 行急诊PCI 治疗，LAD 植入 DES ; LCX 远端 70 % 狭窄，未干预 术后常规治疗，病情平稳，出院 药物治疗：阿司匹林、氯吡格雷、他汀、ARB、比索洛尔 术后4 个月时患者感觉胃部不适，体重
6、减轻，但无黑便及呕血，便潜血阴性 胃镜检查：胃粘膜损伤伴出血,9,急性冠脉综合征 & 消化道出血,心血管内科医生面临的越来越常见的临床问题， 合并存在又互为因果 是一件十分棘手的临床问题 处理上“ 难以决断 ”，常常是经验治疗或摸索性治疗 “ 走钢丝 ” 涉及多学科的交叉问题，值得心内科、消化科等学科共同关注,10,出血相关的几个问题和挑战,出血并发症的发生率？ 影响预后（包括死亡率）的因素是什么？ 与缺血事件的相互关系是什么？ 出血并发症的预测因素？ 降低出血并发症的策略？出血并发症的处理原则？ ACS +消化道出血的抗凝和抗血小板治疗？,11,DES 支架血栓的预测因子,支架血栓发生率（%
7、）,支架植入后随访9个月 总体支架血栓发生率1.3%（P=0.09，n=2229）,早期停用抗血小板药物 肾功能衰竭 分叉病变 糖尿病 LVEF降低,Iakovou I, et al. JAMA, 2005, 293: 2126-2130.,早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子,12,介入术后长期联合抗血小板治疗,无阿司匹林抵抗、过敏或出血危险的患者，给予阿司匹林325 mg/d，1-6个月，此后75162mg/d 长期口服 金属裸支架置入后至少1个月 雷帕霉素支架术后 3个月，紫杉醇支架术后6个月 氯吡格雷长期口服 75 mg / d 金属裸支架置入后至少1个月， 最好 12个月
8、（如患者发生出血的危险性增加，最少2周） 药物支架至少用药12个月,2007 STEMI,13,抗血小板治疗的出血风险值得关注,服用小剂量阿司匹林患者的消化道出血发生率 2.30% 阿司匹林一级、二级预防相关的消化道大出血发生率为每千人 0.19 至 1.6 例 氯吡格雷导致的消化道溃疡及出血少于阿司匹林 氯吡格雷与阿司匹林预防缺血事件比较（CAPRIE）研究中，二者严重消化道出血发生率分别为 0.52%和 0.72% Lanas等研究显示: 氯吡格雷与阿司匹林消化道出血风险相似,14,抗血小板治疗与 消化道出血,双重抗血小板治疗会显著降低 ACS 的发生，尤其是降低PCI 患者的死亡率，但治
9、疗后出血风险增加 GRACE研究显示：ACS患者合并大出血的发生率为2.3%4.8%，最常见的出血部位为消化道，占所有出血部位的 31.5%。也有回顾性研究表明，ACS患者合并严重胃肠道出血的发生率为 3% ACS合并胃肠道出血的患者预后差，死亡率可高达36.3%，与未合并胃肠道出血的ACS患者相比具有显著差异,15,出血（严重度）与发生率,Feit F, Voeltz MD, Attubato MJ, Lincoff AM, Chew D, Bittl JA, Topol EJ, Manoukian SV. Am J Cardiol 2007;100:1364-9.,16,严重出血与 ACS
10、 预后,Eikelboom JW et al. Circulation 2006;114:774-782.,Major Bleeding and Mortality OASIS Registry, OASIS-2, and CURE (N=34,146),17,基于出血的 30 天死亡事件,OASIS 、 OASIS - 2 及 CURE 研究 （n = 34 146）,风险 5 倍,5,10,15,20,25,30,出 血,未 出 血,33 676,33 419,33 157,32 990,32 879,32 769,32 710,470,459,440,430,420,410,408,天,
11、风险患者例数 未出血 出血,累计事件发生率,%,Eikelboom Circulation, 2006, 114: 774 - 782 published online August 14 2006,0,2,4,6,8,10,12,14,严重出血患者30天不良事件率高 ACUITY,P 0.0001 for all,Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8.,ACS,19,严重出血与介入术后死亡率 REPLACE-2,Feit F, Voeltz MD, Attubato MJ, Lincof
12、f AM, Chew D, Bittl JA, Topol EJ, Manoukian SV. Am J Cardiol 2007;100:1364-9.,20,出血与事件率 - Bivalirudin ( ACS ),Manoukian et al. JACC 2007;49:1362.,30 Day,Manoukian et al. JACC Abstracts 2008.,1 Year,H.R. = 2.9 2.2-3.7 p0.0001,p0.0001,p0.0001,21,出血风险 & 支架血栓 ACUITY ACS Trial ( n=13,819 ),Guagliumi G et
13、 al. Circulation 2003;107:1340-1.,Curfman GD et al. NEJM 2007;356:1059-60.,Vermani R, 2007.,Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8.,22,ESC Guidelines for NSTE-ACS 2007,出血带来死亡，心肌梗塞和 卒中的高风险 2. 大出血的发生率与NSTE-ACS 急性期的死亡率一样高 3. 预防出血与预防缺血事件同等 重要，可以明显减少死亡， 心肌梗塞和卒中的风险 4. 对出血风
14、险的评估应该成为 治疗决策的一个重要组成部分,Bleeding,Thrombotic,23,出血风险评估,高龄、低体重、女性、基线Hb 伴随疾病: 肾功能减退、贫血、脑血管病、消化系统疾病(如胃息肉和恶性肿瘤）. 伴随用药，如阿司匹林剂量、口服抗凝剂和服用非类固醇抗炎药物(NSAIDs)有关 依从性,抗血栓药物剂量、用药时间、联合抗凝药物,24,P-value,Relative Impact of Bleeding and MI on Mortality in ACS: “出血发生时间” 影响患者 1 年死亡率 ACUITY,Deaths (n/%),HR 95% CI,0.5 1 2 4 8
15、 16,HR (CI),Stone GW, et al. ACC 2007.,25,年龄是PCI术后出血事件的预测因素 REPLACE-2,p0.0001,p=0.0001,Voeltz MD, Lincoff AM, Feit F, Manoukian SV. Circulation 2005;112(17):II-613.,More: female, Caucasian, prior CVD, risk factors. Lower: BMI, Hgb, CrCl, tobacco. Ischemic outcomes did not differ between elderly and younger patients.,26,出血事件增加老年患者死亡率 REPLACE-2,p0.0001,p=0.0001,30-Day Mortality,Voeltz MD, Lincoff AM, Feit F, Manoukian SV. Circulation 2005;112(17):II-613.,More: female, Caucasian, prior CVD, risk factors. Lower: BMI, Hgb, CrCl, tobacco. Isch
