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1、,仁/心/仁/术 厚/德/济/生,ICU管道护理及滑脱的处理,重症医学科,一,导管相关知识,二,三,导管管理常见问题,四,导管管理疑难问题,常见导管的固定,五,非计划拔管的应急处理,有资料显示： 在中国与护理有关的医疗 不良安全不良事件中: 68%可以预防 20.7%不可预防 11.3%难以给出准确的判断。,患者安全吗？,不确定性、复杂性、相互依赖性、专业性和高风险性,安全有效的导管固定,刘义兰，李芬，黄行芝.等.病人护理安全事件自愿报告探索与事件分析J.中国护理管理，2009，9（15）：,护理相关安全不良事件类型,临床经常涉及到的导管,胸管、T管、气管切开导管、气管插管、脑室引流管、腹腔引
2、流管、动静脉插管、吻合口以下的胃管、胰管、透析管等,胃肠减压管、三腔二囊管、胃空肠造瘘管等,普通导尿管、吸氧管等,低危,高危,中危,管路的分级,管路的 分类,供给性管道,指通过管道把氧气、水分或药液补充到体内,静脉置管、鼻饲管、气管插管等,排出性管道,指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体,胃肠减压管、导尿管、各类引流管,监测性管道,指放置在体内的监护站，监测病情变化的管道,漂浮导管、有创动脉置管等,综合性管道,9,75%的酒精清洁鼻尖、双侧鼻翼及同侧脸颊,将胶带剪成“人”字型,鼻胃管的固定,将胶带撕成三部分,去除未剪开部分离型纸,人字型,鼻胃管的固定,11,胶布固定鼻胃管于鼻翼,末端反折便
3、于撕除,高举平台延长管固定,人字型,鼻胃管的固定,工字型,将胶带剪成“工” 字型,如图，将离型纸撕开,去除一侧离型纸,鼻胃管的固定,工字型,一根导管固定,如两根导管固定,鼻胃管的固定,加压固定胶带高举平台法固定导尿管,如图，离型纸撕开,胶带固定在皮肤上,高举平台法固定导管,气管插管固定器（思乐扣）,密闭式留置针固定,无张力持膜,塑型,抚平敷料,边撕边框边按压,记录标签封闭针座处,肝素帽高于导管尖端， “U”型固定延长管,高举平台法固定肝素帽,中心静脉导管固定,敷料中心点无张力垂放于穿刺点，缺口朝延长管,沿导管方向塑形,抚压整块敷料,边撕边框边按压,中心静脉导管固定,3M加压固定胶带,导管尾端加
4、强固定,一、要点： 1、无张力垂放（单手持膜） 2、敷料中央对准穿刺点 3、贴膜区域无菌干燥,二、操作三步曲： 1、捏导管突起捏 2、抚平整块敷料抚 3、边撕边框边按压压,引流管出口部位的固定,将离型纸剪成四部分,去除未剪开端的离型 纸,去除上下两条离型纸,引流管出口部位的固定,Y纱布覆盖引流管 出口,上下固定，中间绕管,同样方法，对侧固定,引流管的外露导管固定,双高举平台固定法,螺旋固定法,案例 1,术后返室的危重病人，烦躁，双上肢约束，右颈静脉敷贴松动，导管滑脱1cm；准备更换敷贴，取物品回来，发现深静脉导管完全脱出。,固定手法欠佳位置欠妥 敷料潮湿松动,妥善固定，防止脱落。重症病人多为昏
5、迷、躁动病人，要严防管道脱出或误拔，尤为重要。 各类管道都要留有足够长度，便于病人翻身、拍背和接受治疗，翻身前后均应该放置好管道。 管道衔接处有无分离，有无液体外渗；有无被血液污染。,患者多汗防止患者水汽积聚在导管突起处导致导管松脱。,舒适透气型,病人活动度大，甚至表现狂躁的患者 -敷料整片边缘加强固定。,舒适稳固型,导管连接端口较大，敷料突起，导致敷料的使用时间太短 -将粗重的接口，延长管置于凹槽外，加强导管的稳定性。,舒适稳固型,椭圆形设计的透明敷料，符合颈部及腹股沟之生理结构，粘贴牢固。,V形设计附加两条灭菌软纱布胶带与一条透气胶带，加强固定与密封，避免意外脱落及汗液由敷料的边缘渗入。,
6、案 例 2,实习同学更换尿袋，2小时、4小时无小便，患者腹胀、烦躁、血压升高？,-尿袋与尿管连接处，保护帽未取下,根据管道的走向，顺势放置，保证各管道不打折、不弯曲，不相互缠绕。 应用引流管时，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平面。搬动病人时，应先夹闭引流管；引流液超过瓶体的一半时，应立即倾倒。,引流管或胃管被引流物堵塞时，可用注射器将堵塞物抽出。 患者翻身、排便、下床时因体位改变，应注意保护各管道，防止滑脱、折断或污染，定时挤压。,标识不清 医嘱某病人开始鼻饲温水，责任护 师告知实习中期的护生实施，等老师过来查看，发现温水正注入静脉管路 责任护师巡视病房发现：一瓶鼻饲液正输入静脉管路,
7、案 例 3,明确标识，严防差错,对各个管道明确标识，分别记录，不可混淆。 特别指出盆腹腔引流应明确标识各引流管的引流部位，对呼吸机的进出气管也做好标记； 对多个静脉通路应用不同颜色的标记纸做好标识 保持标识的清晰、 完整、粘贴位置合理。,预防输注风险：从现在开始，淡紫色作为全新的金标准,曾获得全球杰出医学设计奖,案 例 4,无菌观念不强， 操作消毒不严格， 可造成不必要的感染。,夜班，更换引流管。 治疗室内准备好各种物品 治疗车推至病房，逐一更换 ？,加强无菌观念：严格无菌操作。 敷料破损脱落时、渗出较多时应及时更换 手卫生：洗手指征、洗手方法,建议临床 PIV 消毒范围:88cm CVC 消
8、毒范围:1515cm PICC消毒范围:穿刺部位的上下15cm范围, 左右尽可能全面消毒 原则：消毒范围尽可能大, 大于透明敷料的大小, 消毒时,尽可能使用机械摩擦力,输液接头 对输液接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，这样才能将附着于输液接头粗糙表面的微生物去除 确保输液接头与输液装置系统部分吻合，且紧密连接 如果输液接头内有血液残留、完整性受损或取下输液接头后，均应更换新的输液接头 如果使用的输液接头末端是螺旋口设计，与它配套的组件最好也是螺旋口设计,案 例 5,某患者胸部手术后，有一胸腔闭式引流管，夜班护士按常规更换水封瓶 其家属探视时发现，引流瓶中有血性液，自行将血性液体倒掉，用清水
9、刷洗水封瓶后装上.,主动沟通意识欠缺 医护患沟通不够,思想重视，认真交接。 医、护、患三方加强沟通及宣教，加强指导意识，注重细节管理，达到共同治疗的目的。,非计划拔管（UEX）,疑 难,任何意外发生的或被病人有意造成的拔管 指未经医护人员同意患者将插管自行拔出 其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管 UEX即指为患者治疗需要而留置在体内的各种导管无意被拔除。 分自主拔管和事故拔管,国内气管插管的UEX发生率3.6%-15.5% 原因分析： 导管因素 患者因素 医护因素：气管插管43%发生在夜间， 77%发生于护士不在床旁边,非计划拔管（UEX）发生的原因,？,管路评估能力
10、不足,管路固定方法不当,镇静、约束不当,医疗护理操作疏忽，移动不当,护理观察不到位,未能满足患者舒适的需要,患者发生非计划性拔管,不配合,无法与医务人员有效沟通,昏迷、躁动、谵妄,麻醉未醒、紧张害怕,患者方面,医护方面,患者发生非计划性拔管的原因分析,导管置入 体位、镇静、约束和宣教 参考导管固定的规范与临床实践循证经验 正确选择固定材料 规范导管固定谢谢 观察与记录 针对性方案制订 合适的呼吸模式？ 尽早及时脱机？ 夜班护士足够？,输液导管（中心静脉导管、PICC导管、动脉导管等）脱出的紧急处理预案 1观察导管是否完全脱出，如完全，立即用无菌敷料加压按压，按压时间15分钟以上 2立即报告医师
11、协助给予处置。 3不完全脱出者中心静脉仍在血管中者，报告医师，用无菌纱布压住穿刺点拔出导管，加压止血。 4完全脱出者立即给予穿刺点加压止血，密切观察生命体征。5清醒患者给予心理支持及安抚，使患者缓解紧张情绪。不清醒患者进行床头密切观察生命体征。 6.脱管期间如患者正持续泵入血管活性药物者，备齐抢救药品，立即先开辟浅静脉。 7.如脱管后有部分液体漏入组织中，医师给予相应的治疗和评估。 9.完全处理后患者平稳时给予床单位整理及更换。,五、非计划拔管-应急处理,气管插管非计划拔管的应急处理预案 1.气管插管脱出距离小于68cm时，立即吸净口鼻腔及气囊上滞留物，放出气囊气体，确认气管导管在气管内后，将
12、导管插回原有深度。 2.气管插管脱出大于8cm时，立即洗净分泌物后，开放气囊并拔出气管导管，同时通知医师。 有自主呼吸者给予高流量吸氧，判断是否需要紧急插管。 无自主呼吸者简易呼吸器接氧加压辅助呼吸。 3.紧急气管插管，准备各种抢救物品。 4.确定气管插管位置 （1）观察胸廓起伏是否良好，听诊双肺呼吸音是否对称。 （2）进行人工通气，患者血氧饱和度是否上升，呼吸机潮气量监测是否报警。 （3）听诊胃区有无气过水声。 5.监测生命体征、呼吸音、胸廓运动、气囊压力、插管深度、血气分析，及时报告医师进行处理。 6.病情稳定后补记抢救记录，安置好患者。,五、非计划拔管-应急处理,气管切开非计划拔管应急预
13、案 1.立即给予患者高流量吸氧，同时通知医师，根据患者情况进行处理。 2.当患者切开时间超过1周，窦道已形成时，应更换套管重新置入，连接呼吸机，氧流量调到100%，然后根据病情再调整。 3.如切开时间在1周以内，立即进行气管插管，连接呼吸机，通知专业医师重新置管。 4.其他医护人员应迅速准备好抢救药品物品。 5.配合医师行动脉血气分析检查，根据结果调整呼吸机参数。 6.严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化，及时报告医师进行处理。 7.病情稳定后补记抢救记录，安置好患者。 气管切开非计划拔管应急处理程序 立即抢救通知医师根据病情处理氧流量调到100%配合查血气调整呼吸机工作参数观察生命
14、体征记录抢救过程,五、非计划拔管-应急处理,胸腔闭式引流管滑脱应急预案 1、脱管处理：消毒后用凡士林纱布立即闭合胸腔闭式引流管处切口，协助患者保持半卧位，通知医生做进一步处理。 2、水封瓶破裂或连接部位脱出：应立即用血管钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。 3、监测病人生命体征、观察患者有无气促、发绀、血氧饱和度下降、皮下气肿等情况，做好护理记录。 4、呼吸机通气者，调整呼吸机参数，随时处理紧急情况。 5、及时追踪检查结果，按要求详细记录。,五、非计划拔管-应急处理,T型引流管意外拔管应急预案 1、T型引流管意外拔管后，立即通知医生。 2、一般认为术后2周窦道已形成，但真正成熟是在46周以
15、后，当窦道不成熟时拔管易致胆漏，甚至胆汁性腹膜炎。 3、如果T型管留置2周，准备消毒物品，立即从原窦道置人导尿管接负压吸引并观察患者有无腹痛、腹胀、发热及腹膜刺激征的出现。 4、如果在术后早期T型管意外拔出，应观察患者有无腹痛、腹胀、发热及腹膜刺激症体征的出现。,五、非计划拔管-应急处理,腹腔引流管滑脱应急预案 1妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通畅情况并做好记录。 2密切观察腹腔引流部位纱布的清洁情况及患者的全身状况、生命体征、引流液的性状及量。一旦发生引流管滑脱，立即按压伤口，协助患者保持半卧位，不可活动。观察引流管口有没有黄色组织（大网膜脱出），同时用无菌纱布遮盖伤口，协助医生行进一步
16、处理。 3安慰患者及家属，报告主治医师或值班医师。 4观察生命体征及专科症状。协助医师根据病情采取相应措施，如立即重新置入引流管或停止引流，处理局部引流口。做好护理记录。,五、非计划拔管-应急处理,脑室引流管滑脱应急预案 1.妥善固定脑室引流管，密切观察脑室引流液的情况，每班进行交接。 2一旦发生引流管滑脱，将患者保持平卧位，避免大幅度活动，不可自行将滑脱的导管送回。 3报告经治医师或值班医师。 4观察生命体征、专科症状、协助医师采取相应措施，即重新置入引流管或终止引流管引流。做好护理记录。,五、非计划拔管-应急处理,脑室引流管滑脱应急预案 1.妥善固定脑室引流管，密切观察脑室引流液的情况，每班进行交接。 2一旦发生引流管滑脱，将患者保持平卧位，避免大幅度活动，不可自行将滑脱的导管送回。 3报告经治医
