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1、腹腔镜手术严重并发症 邵逸夫医院泌尿外科 张志根,病例一,1、患者女，26岁，因“左肾癌术后5年，发现左腰背部肿块3年余 ”入院。 2、患者5年余前因“左侧腰痛”就诊于绍兴市人民医院， 行“后腔镜下左肾肿瘤根治术”，术后病理示“肾细胞癌，集合管癌可能性大”。3年余前患者发现左侧腰背部一肿块，杭州市一医院行“背部肿块切除术”，术后病理示“(背部)纤维脂肪组织内见转移、浸润或种植性乳头状腺癌，考虑为转移、浸润或种植性乳头肾细胞癌”。,后来我院就诊，查MR示“ 左肾术后，左侧腹膜后可疑肿块，考虑肾癌复发”，排除禁忌后于2008.10.30在全麻下行剖腹探查后腹膜肿物切除转移淋巴结清扫术，手术病理示“
2、(左腹膜后)复发性乳头状肾细胞癌”，病情平稳后出院，之后患者行索坦治疗（具体剂量不详）。,2年前患者因“腰部肿块、皮下肿块”入院，排除禁忌后于2011.1.24行右腰部肿块CT引导下氩氦刀冷冻消融术，术后患者诉胸闷、恶心，查胸片示“左上肺野渗出，左侧大量胸腔积液伴左肺膨胀不全考虑”，予胸腔闭式引流，量少后予拔除。2011.2.25行全麻下体表多发肿物切除术+回肠造瘘术，术中见体表多发肿物，最大者侵犯结肠，予切除受累结肠壁，行回肠造瘘。,1年余前患者发现右腰背部肿块，我院查下腹部/盆腔CT增强：左肾术后改变，对比前片，左肾区周围、左腹壁肿物、左髂上方肿物较前片稍大，肿瘤转移考虑。继续服用索坦靶向
3、治疗。,1年前患者因“术后左腰部切口愈合不佳”至我院住院，复查CT：左肾术后改变，局部及邻近腹壁多发肿块，较前片部分肿块略有增大。,排除禁忌后于2012-2-1行左腰部切口赘生物组织活检术，手术标本病理检查：（切口）皮肤组织慢性炎伴炎性肉芽组织增生及异物反应，细菌感染。 出院后患者左侧腰背部肿块逐渐增大，伴有胀痛，不剧能忍，未予治疗，为求进一步治疗再来我院就诊。,复查CT：1、左肾术后改变，右侧肾动脉CTA未见异常。 2、右前下腹壁造瘘，术区及邻近腹壁、腹腔多发转移灶考虑，对比前片明显进展。,排除禁忌后于2013.1.10行左背部肿块切除术，术中见：左侧背部一大小约10cm囊实性肿块，囊液色棕
4、黄色，基底可见多处乳头状肿块 。术后病理：（左腰部）符合转移性乳头状癌，结合临床倾向肾源性。,病例二,1、患者女，52岁，因“腰酸伴下腹痛10余天”入院。 2、患者于10余天前无明显诱因下出现双侧腰酸，伴下腹部阵发性疼痛，较剧，伴尿频尿急尿痛，遂来我院就诊，查B超示“左肾内偏强回声团，考虑占位”，进一步查双肾增强CT示“左肾上极占位，恶性考虑 ”。 3、既往史：发现血压升高2年。,排除禁忌后于2012.8.7行腹腔镜左肾根治性切除术。术中分离显示左肾动静脉，Hemo-lock夹闭肾动脉后，剪断肾动脉。同法离断肾静脉。此时患者突发心跳骤停，立即改平卧位，急诊行心肺复苏及除颤等抢救后生命体征好转。
5、考虑气体栓塞，向家属说明手术情况，改行开放左肾切除。,术后ICU监护，予气管插管，呼吸机辅助通气，抗感染、护胃、化痰、补液、维持电解质平衡、抗凝等对症支持治疗，病情稳定后转回普通病房。,病例三,1、患者女，56岁，因“体检发现左肾囊肿3年余 ”入院。 2、弯腰或劳累后偶有腰酸。入院查体无殊。辅检：2011.4.19 本院B超：左肾上极实质内可见囊性暗区，界清，内透声佳，考虑左肾囊肿。2011.4.20 本院CTU：左肾上极巨大囊肿，大小约7*7.5cm。,排除禁忌后于2011.4.21在全麻下行“腹腔镜下左肾囊肿去顶术”，手术顺利。 2011.4.27晨诉腹痛，2011.4.27.20:30腹
6、痛加剧，出现神志淡漠，气促，血压下降，心率30次/分，触诊颈动脉搏动不明显，予CPR、气管插管、心肺复苏，肾上腺素维持，心率回升至120bpm，并予大量晶体、胶体补液。,查凝血功能：PT 39.5s，APTT180s，INR 4.2，查腹腔积液彩超提示腹腔内见大片游离液性暗区，引导穿刺抽出不凝血性液体，考虑腹腔内出血可能，遂于全麻下急诊行“剖腹探查+左肾切除及绷带填塞止血术”，术后入ICU监护治疗。,入ICU后监测患者体温不升，凝血功能严重紊乱、无尿、急性肾功能不全、急性肝功能不全、ARDS，生命体征不平稳，血红蛋白进行性下降。 经全院讨论后治疗上予气管插管呼吸机辅助通气，输成分血，甲强龙+乌
7、司他丁减轻炎症反应，CRRT改善内环境，补充白蛋白，泰能0.5g ivgtt q8h+万古霉素1.0g ivgtt qw预防术后感染，血管活性药物维持生命体征及护肝、护胃、补液、静脉营养支持等治疗。,患者腹内压进行性升高，2011.5.1腹部B超提示左肾区巨大血肿考虑，考虑有腹腔内出血可能 ，行超声引导下腹腔积液置管引流出血性液体。 患者后出现进行性高胆红素血症、持续性无尿、血小板低等，发热，痰多、粘，氧合差，考虑肺部感染加重，黄疸进行性加重。,痰培养提示白假丝酵母菌，反复调整抗生素，后CVC管尖培养出奇异变形杆菌，考虑脓毒血症，予行气管切开呼吸机辅助通气。 神志淡漠，不能遵嘱，头颅CT（5.11）无明显异常，考虑存在缺血缺氧性脑病。反复出现快室率心律失常（室早、房颤、房早等），并多次在翻身时出现心跳骤停，考虑感染性休克、有效循环血容量不足。,后氧饱和度持续下降，2型呼衰，严重代谢性酸中毒 ，MODS，于剖腹探查术后5周死亡。,病例四,1、患者男，74岁，因“体检发现左肾囊肿3年余 ”入院。 2、弯腰或劳累后偶有腰酸。入院查体无殊。辅检：2011.4.19 本院B超：左肾上极实质内可见囊性暗区，界清，内透声佳，考虑左肾囊肿。2011.4.20 本院CTU：左肾上极巨大囊肿，大小约7*7.5cm。,
