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1、呕 吐 刘凤斌,一、概述 呕吐:胃失和降,气逆于上,胃内容物经食道、口腔吐出的一种病证。 有物有声谓之呕 有物无声谓之吐 无物有声谓之干呕。,呕与吐常同时发生,很难截然分开,故病称之呕吐。 干呕与两者虽有区别,但在辩证论治上大致相同,所以合写在一起。 呕吐是内科常见病证,多属脾胃肠病证。,源流: 内经对呕吐的病因论述颇详。 素问举痛论:“寒气客于胃肠, 厥逆上出,故痛而呕也。” 素问六原正纪大论:“火郁之 发,疡痱呕逆”。 素问至真要大论:“诸呕吐酸, 暴注下迫,皆属于热”;,“厥阴司天,风淫所胜,食则呕”; “少阴之胜,炎署至,呕逆”; “燥淫所胜,民病喜呕,呕有苦”;“太阴之复,湿变乃举,
2、体重中满,食引不化,阴气上厥,呕而密默,唾吐清液”。 阐述了外感六淫皆可引起呕吐。,另外,呕吐与饮食停滞有关,以及对肝、胆、脾在呕吐发生中的作用等都有论述,奠定了本病的理论基础。 仲景对呕吐的脉因论治阐发甚详,创立了许多至今行之有效的方剂 呕吐是机体排除胃中有害物质的反应。,金匮要略呕吐哕下利病脉证治“夫呕家有痈脓,不可治呕,脓尽自愈”。 金匮要略黄疸病脉证并治“ 酒疸,心中热,欲吐者,吐之愈。” 呕吐不可止呕,邪去呕吐自止。,本病-以呕吐为主要临床见证,但往往兼有胃痛、痞满、腹痛等胃肠症状, 反之呕吐之症亦常出现在其他脾胃肠病证中,辩证时应分清主次。,呕吐是-常见症状,出现于急性胃炎、心因性
3、呕吐、胃粘膜脱垂症、喷门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十儿指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等, 以呕吐为主要临床表现时,可参考本节辩证论治。,二、证候特征 呕吐临床症候特征不尽一致: 或干呕,或无声而呕吐或声高而呕吐,甚或呕吐如喷; 或食后即吐,或良久复出,或不食干呕; 或呕吐新入之食,或呕吐不化之宿食,或呕吐涎沫; 呕吐之物或多或少。,呕吐常有诱因,如闻及特除殊气味,饮食不节,情志不遂,以及寒暖失宜等因素,皆可诱发呕吐,或使呕吐加重。 本病常伴有脘腹满闷不舒,厌食泛酸、嘈杂等,呕吐多偶然发生,但也有反复发作者。 其证候特征尚由于寒、热、虚、实之异,而有
4、不同的表现。,三、病因病机 胃居中焦,主受纳腐熟水谷,其气以降为顺。 外邪、饮食、情志、脏腑失和,干于胃府,导致胃失和降,均可发生呕吐。,病位-胃,脏腑,尚与肝脾有关。 胃气之和降,有赖于脾气的升清运化,以及肝气的疏泄调达。 若脾失健运,则胃失和降,升降失职,肝失疏泄,则气机逆乱,胃失和降,均可致呕。,病因病机 1.外邪犯胃 感受风寒暑热燥火六淫之邪,或秽浊之气,邪犯胃腑,气机不利,胃失和降,水谷随逆气上出,发生呕吐。 古今医统大全呕吐哕:“无病之人卒然而呕吐,定是邪客胃府,在长夏暑邪所干,在秋冬风寒所犯。”,由于感邪不同,正气之盛衰,体质之差异,胃气之强弱,故外邪所致之呕吐,常因性质不同而表
5、现各异,但以寒邪之病居多。,2.饮食不节 暴饮暴食,温凉失宜,过食肥甘、醇酒辛辣,误食不洁之物, 致伤胃滞脾,食滞内停,胃失和降,胃气上逆,发生呕吐。,重订严氏济生方呕吐论治: “饮食失节,温凉失调,或喜餐腥脍乳酪,或贪食生冷肥腻,露卧湿处,当风取凉,动扰于胃,胃即病矣,则脾气停滞,清浊不分,中焦为之痞塞,遂成呕吐之患焉。”,另外,饮食所伤,脾胃运化失常,水谷不化生精微,反成痰饮,停积胃中,当饮邪上逆之时,发生呕吐。 证因脉治呕吐:“痰饮呕吐之因,脾气不足,不能运化水谷,停痰留饮,积于中脘,得热则上炎而呕吐,遇寒则凝塞而呕吐矣。”,3.情志失调 郁怒伤肝,肝失调达,横逆犯胃,胃失和降。 景岳全
6、书呕吐: “气逆作呕者,多因郁怒致动肝气,胃受肝邪,所以作呕。”,或忧思伤脾,脾失健运,食停难化,胃失和降,亦可致呕。 另外,脾胃素弱,水谷易于停留,偶因恼怒,食随气逆,而致呕吐。,4.脾胃虚弱 脾胃素虚、病后体虚、劳倦过度, 致耗伤中气,胃虚不能盛受水谷,脾虚不能化生精微,停积胃中,上逆成呕。,古今医统大全呕吐哕:“久病吐者,胃气虚不纳谷也”。 若脾阳不振,不能腐、熟水谷,以致寒浊内生,气逆而呕;,或热病伤阴,或久呕不愈,以致胃阴不足,胃失濡养,不得润降,而成呕吐。 证治汇补呕吐: “阴虚成呕,不独胃家为病,所谓无阴则呕也。”,呕吐的病因是多方面的,外感六淫,内伤饮食,情志不调,脏腑虚弱均可
7、致呕。 常相互影响,间杂致病。 如: 外邪可以伤脾,气滞可以食停,脾虚可以成饮。 所以临证当辨证求因。,呕吐的病机无外乎虚实两大类: 实者,由外感、饮食、痰饮和郁气等邪气犯胃,致胃失和降,气逆而发; 虚者,由气虚、阳虚、阴虚等正气不足,使胃失温养、濡润,胃虚不降所致。,初病多实,呕吐日久,损伤脾胃,中气不足,由实转虚; 或脾胃素虚,复为饮食所伤,或成痰生饮,因虚致实,出现虚实夹杂的复杂病机。,但无论邪气犯胃,或脾胃虚弱,发生呕吐的基本病机为胃失和降,胃气上逆。 景岳全书呕吐“呕吐一证,最当详辨虚实,实者有邪,去其邪则愈;虚者无邪,则全由胃气之虚也。,所谓邪者,或暴伤寒凉,或暴伤饮食,或因胃火上
8、冲,或因肝气内逆,或因痰饮水气聚于胸中,或以表邪传里,聚于少阳阳明之间,皆有呕证,此结呕之实邪也。,所谓虚者,或其本无内伤,又无外感,而常为呕吐者,此即无邪,必胃虚也。或遇微寒,或遇微劳,或遇饮食少有不调,或肝气微逆,即为呕吐者,总胃虚也。”,四、诊断: 1、症候特征:以呕吐食物、痰涎、水液诸物,或干呕无物为主证,一日数次不等,持续或反复发作。 常兼有脘腹不适,恶心纳呆,泛酸嘈杂等症。,2、发病和诱因: 起病或急或缓,常先有恶心欲吐之感,多由气味、饮食、情志、冷热等因素而诱发,或因服用化学药物,误食毒物而致。 3、特殊检查:X线、内窥镜,有助于诊断和鉴别诊断。,五、鉴别诊断 反胃: 均属胃失和
9、降、气逆于上,有呕吐的表现。 -脾胃虚寒,胃中无火,难于腐熟,食入不化所致。 表现:食入于胃,良久复出,吐后转舒。特点:朝食暮吐,暮食朝吐。,呕吐:有物有声。 实者:食入即吐,或不食也吐 虚者:时吐时止,或干呕恶心。 霍乱: 呕吐:以呕吐为主,不伴有腹泻 霍乱:腹痛如绞,上吐下泻,吐泻剧烈而伴有肢冷、汗出、脉沉。,急性胃炎、心因性呕吐、 胃粘膜脱垂症、喷门痉挛、 幽门痉挛、幽门梗阻、 十儿指肠壅积症、肠梗阻、 肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病,六、辨证论治 辨证要点 1.辨实呕与虚呕 实证呕吐,多因外邪、饮食、七情因素,病邪犯胃所致,发病急骤,病程较短,呕吐量多,呕吐物
10、多酸腐臭秽,或伴有表证,脉实有力。,虚证呕吐 脾胃虚寒、胃阴不足而成,起病 缓慢,病程较长 呕而无力,时作时止,吐物不多,酸臭不甚 常伴有精神萎靡,倦怠乏力,脉弱无力。,2.辨呕吐物 吐物的性质,常反映病变的寒热虚实,病变脏腑等,所以临证时应仔细询问,甚至亲自观察呕吐物。,如: 酸腐难闻,多为食积内腐; 黄水味苦,多为胆热犯胃 酸水绿水,多为肝气犯胃 痰浊涎沫,多为痰浊中阻 泛吐清水,属胃中虚寒或虫积 粘沫量少,多为胃阴不足。,3.辨可呕与止呕 呕吐,多为病理反应 正治:降逆止呕 (祛除病因+和胃止呕),但是: 如胃有痈脓、痰饮、食滞等有害之物时,不可见呕止呕,因为这类呕吐是机体的保护性反应,
11、是邪之去路,邪去则呕吐自止。 甚至当呕吐不畅时,尚可用探吐之法,不可降逆止呕,以免留邪。,4.辨可下与禁下 一般情况: 因为:呕吐不可用下法 病位在胃,不宜攻肠,以免引邪内陷,且呕吐尚可排除积食、败脓等; 若属虚者,更不宜下; 兼表者,下之亦误。 故:仲景有“病人欲吐者不可下之”之训。,特殊情况: 也可用下法: 如: 胃肠实热,大便秘结,腑气不通,而致浊气上逆,气逆作呕者,可用下法,通其便,折其逆,使浊气下行,呕吐自止。,如金匮要略呕吐下利病脉证治:“哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。” “时已即吐者,大黄甘草汤主 之”。 可见: 呕吐原则上禁下,但在辨证上有灵活性,应审因论治。,七、
12、 治疗原则 呕吐病机:胃失和降,胃气上逆 治疗大法:和胃降逆 应分虚、实辨证论治: 实者重在祛邪,分别施以解表、消食、化痰、理气之法, 辅以和胃降逆,以求邪去胃安呕止之效。,虚者重在扶正,分别施以益气、温阳、养阴之法 辅以降逆止呕之药,以求正复胃和呕止之功。 总之:在审因论证的基础上,辅以和胃降逆,则胃气自和,呕吐即止。,分证论治-实证 1.外邪犯胃 主症:突然呕吐,起病较急,常伴有发热恶寒,头身疼痛 次症:胸脘满闷,不思饮食 舌象:舌苔白 脉象:濡缓。,治法:解表疏邪,和胃降逆。 方药:藿香正气散 藿香、紫苏、白芷芳香化浊,疏解表邪; 大腹皮、厚朴理气除满; 白术、茯苓、甘草等健脾化湿; 陈
13、皮、半夏和胃降逆, - 疏解表邪,和胃止呕。,风寒偏重,寒热无汗,可加荆芥防风以疏风散寒; 暑湿犯胃,身热汗出,可用新加香薷饮解暑化湿; 秽浊犯胃,呕吐甚剧,可吞服玉枢丹辟秽止呕;,风热犯胃:头痛身热,可用银翘散去桔梗之升提加橘皮、竹茹清热和胃; 兼食滞:脘闷腹胀,嗳腐吞酸,去白术、甘草,加神曲、鸡内金、莱菔子以消积导滞; 暑热犯胃:壮热口渴,可用黄连解毒汤。,2.饮食停滞 症状:呕吐酸腐,脘腹胀满,嗳气厌食,得食愈甚,吐后反快 次症:大便或溏或结,气味臭秽 舌象:苔厚腻 脉象:脉滑实 治法:消食化滞,和胃降逆,方药:保和丸 神曲、山楂、莱菔子消食化滞; 陈皮、半夏、茯苓和胃降逆; 连翘清散积
14、热。 积滞化热:腹胀便秘,小承气汤通腑泄热,使浊气下行,呕吐自止。,胃中积热上冲:食已即吐,口臭干渴,竹茹汤清胃降逆; 若误食不洁、酸腐败物:腹中疼痛,欲吐不得者,可因势利导,用烧盐方或瓜蒂散探吐去邪。 中成药:保济丸、木香槟榔丸、枳实导滞丸、沉香化滞丸。,3.痰饮内停 症状:呕吐多为清水痰涎,头眩心悸, 兼次症:胸脘痞闷,不思饮食,或呕而肠鸣有声 舌象:苔白腻 脉象:脉滑。 治则:温化痰饮,和胃降逆,方药:小半夏汤合苓桂术甘汤 生姜、半夏和胃降逆 茯、桂、术、甘温脾化饮。 气滞腹痛:加厚朴、枳壳行气除满; 脾气受困:脘闷不食,加砂仁、白豆蔻、苍术开胃醒脾;,痰浊蒙蔽清阳:头晕目眩,半夏白术天
15、麻汤; 痰郁化热:烦闷口苦,可用黄连温疸汤清热化痰。 此外,可辨证选用二陈汤、甘遂半夏汤等。,4.肝气犯胃 症状:呕吐吞酸,嗳气频作 兼次症:胸胁胀满,烦闷不舒,每因情志不遂,而呕吐吞酸更甚 舌象:舌边红,苔薄白 脉象:弦 治法:疏肝理气,和胃止呕,方药:半夏厚朴汤合左金丸。 厚朴、紫苏行气开郁; 夏、苓、姜、甘和胃降逆止呕 黄莲、吴茱萸辛开苦降。 气郁化火:心烦口苦咽干,小柴胡汤清热止呕;,腑气不通:大便秘结,大柴胡汤清热通腑; 气滞血瘀:胁肋刺痛,膈下逐瘀活血化瘀; 中成药:金佛止痛丸。,分证论治-虚证 1.脾胃虚弱 症状:饮食稍有不慎,即易呕吐,大便溏薄,时作时止, 兼次症:胃纳不佳,食
16、入难化,脘腹痞闷,口淡不渴,面白少华,倦怠乏力 舌象:舌质淡,苔薄白 脉象:脉濡弱。 治法:益气健脾,和胃降逆,方药:理中丸 参、苓、术、甘健脾益气 砂仁、木香理气和中 陈皮、半夏合胃降逆。 胃虚气逆:心下痞硬,干噫食臭,旋覆代赭汤降逆止呕;,中气大亏:少气乏力,可用补中益气汤补中益气。 病久及肾,肾阳不足:腰膝酸软,肢冷汗出,附子理中汤加肉桂、吴茱萸等温补脾肾。 中成药:香砂六君子丸、香砂养胃丸。,2.胃阴不足 症状:呕吐反复发作,时作干呕, 兼次症:呕量不多,或仅唾涎沫,口燥咽干,胃中嘈杂,似饥而不欲食, 舌象:舌红少津 脉象:脉细数。 治法:滋养胃阴,降逆止呕,方药:麦门冬汤。 参、冬、粳米、甘草滋养胃阴; 半夏降逆止呕。 胃阴虚甚:五心烦热者,可加石斛、花粉、知母养阴清热;,呕吐较甚:加橘皮、竹茹、枇杷叶; 阴虚便秘:加火麻仁、瓜蒌仁、白密等。 静脉用参脉针、生脉针。,预后转归 实证:病程短,病情轻,易治愈。 虚证及虚实夹杂:病程长,病情重,反