压疮之概念案例介绍ppt课件

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1、,压疮定义、分期处理 案例介绍,赣南医学院第一附属医院 神经外科二区- 周爱华 2015-01-27,一、今天共同学习的内容,远 离 压 疮 痛 苦 拥 有 完 整 肌 肤,二、压疮的定义,由于压力、剪切力和/或摩擦力,one,而导致的皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，,TWO,常发生在骨隆突处。,three,分析压疮的定义-对我们的帮助,首先明确了压疮发生的主要原因为压力、剪切力或摩擦力 的单独或联合作用 有助于临床护士采取压疮预防的措施-,减少压力， 避免摩擦力和剪切力 对皮肤造成的损伤,其次明确了压疮的好发部位， 即“骨隆突处皮肤和皮下组织” 有助于临床护士-,对压疮好发部位 重点

2、预防和观察,第三明确了损伤的性质为局限性损伤 有助于临床护士-,与弥漫性蜂窝组织炎 散在性的胶带撕脱伤 失禁相关性皮炎等鉴别,第四，指出有很多相关因素与压疮的发生有关， 是一个多因素综合作用的结果， 提示护士- 尚有未明确的问题有待探讨，有助于-,综合考虑压疮发生的因素； 扩展临床护士的科研思维 开展持续性研究,三、压疮分期,熟练掌握,正确诊断与处理,期压疮,1,期压疮,2,期压疮,3,期压疮,4,难以分期 的压疮,6,可疑深度 组织损伤,5,通常在骨隆突处发生指压后不能褪色的局限性红斑，但皮肤完整。 色素沉着严重的皮肤可能没有明显的变红， 但其皮肤温度（发热或凉爽）， 发红部位有疼痛、硬肿或

3、松软。,期压疮,Braden评分并上报，卧气垫床减压或局部减压， 班班交接，预防其他部位压疮，动态观察效果， 根据结果调整措施。具体方法：防止局部继续受压； 增加翻身次数；局部皮肤用透明贴、溃疡贴、安普贴、美皮康 或者减压贴保护。,期压疮处理原则,四、压疮的分期与处理原则,部分表皮和真皮缺失， 在临床可表现为粉红色的擦伤、 完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。,期压疮,Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素， 采取减压措施和班班交接，生理盐水清洗伤口， 红色伤口选择水胶体敷料或泡沫敷料， 黄色伤口需要清创，转红色后用水胶体敷料或泡沫敷料。 具体方法：创面渗液少：水胶体敷料

4、（透明贴、溃疡贴、安普贴薄膜）覆盖； 有水泡者，用无菌注射器抽出水泡内的液体，再用无菌敷料包扎。 创面渗液多：藻酸盐+泡沫敷料外贴，根据渗液情况实时换药， 避免局部继续受压，促进上皮组织修复。,期压疮的处理原则,四、压疮的分期与处理原则,全层伤口，失去全层皮肤组织， 除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。 临床上呈现深弹坑伴有或不伴有相邻组织破坏， 表面可出现腐肉，可能有潜行和窦道。,期压疮,Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素， 采取减压措施和班班交接，专业人员处理伤口， 评估测量，自溶与保守性利器清创相结合， 根据渗液量与伤口颜色选择敷料，动态调整至愈合。,期压疮的处

5、理原则：,四、压疮的分期与处理原则,全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。 局部可现坏死组织脱落或部分覆盖腐肉、焦痂， 通常有潜行和窦道。,期压疮：,Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素， 采取减压措施和班班交接，专业人员处理伤口， 评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味， 根据伤口不同的颜色选择清洗溶液和方法，选择清创方法， 正确选择和使用敷料，评价调整，监测营养指标、抗感染、 感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验， 保护暴露组织，增进营养，促进伤口生长。,期压疮的处理原则：,四、压疮的分期与处理原则,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整； 但可以

6、出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡瘀伤， 局部可有疼痛、硬结、糜烂、松软或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展， 可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。,可疑深度组织损伤,Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素， 采取减压措施和班班交接，避免再受压； 评估测量：面积、深度、伤口边缘及周围皮肤、颜色、温度等 必要专业人员处理：可先软化伤口，根据情况择期清创： 选择清创方法，及清洗溶液和方法， 正确选择和使用敷料，评价调整，监测营养指标。,可疑深度组织损伤的处理,四、压疮的分期与处理原则,全层伤口，失去全层皮肤组织， 溃疡完全被创面的

7、腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或 棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。 只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。 清创前渗液常较少甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。,难以分期的压疮,Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素， 采取减压措施和班班交接，专业人员处理伤口， 评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味、波动感 选择清洗溶液和方法，选择清创方法， 或无菌的器械进行外科清创去除坏死组织+负压引流+抗感染 正确选择和使用敷料，评价调整，监测营养指标，促进肉芽生长，早日植皮 （踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动， 不应去除，保存集体

8、的自然屏障）。,难以分期的压疮的处理原则,四、压疮的分期与处理原则,红色期,水胶体（溃疡贴、泡沫敷料）； 清创胶或优拓，3-5天换药1次。,干痂使用水凝胶（清创胶）； 或生理盐水纱布+3M透明敷料； 或4层油纱布+3M透明敷料； 或水胶体（透明贴、溃疡贴）， 1-2天换药1次。,生理盐水涡流式冲洗，感染伤口双氧水冲洗，再用NS冲洗， 使用灭菌纱布（百克瑞），或银离子敷料（爱康肤银）； 渗液多者用藻酸盐敷料填充条或高吸收性敷料（美盐敷料）； 渗液少者用水胶体。 感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验， 根据医嘱选用药物治疗。 对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织 。增加营养摄入，促

9、进创面愈合。,水胶体或藻酸盐（优赛）+高吸收性敷料外敷， 2-3天换药1次； 或灭菌纱布（百克瑞水胶体）1-2天换药1次， 渗液少至中量用水胶体（溃疡贴、泡沫敷料）。,黄色期,黑色期,窦道（潜行）,期压疮处理具体方法：, , , , ,氧 气 导 管,尿 管 受 压 处,五、不可忽视的压疮发生部位,人 工 气 道 固 定 处,耳 廓 ， 尤 脑 外 术 后, , , , ,骨 骼 牵 引 、 支 架 等,手 术 体 位 限 制 受 压 处,不可忽视的压疮发生部位,绷带、头套、颈托石膏等,留 置 针 、 CVC 置 管 受 压 处,压疮预防 之,皮肤评估,入院24小时应进行系统的全身皮肤评估,根

10、据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定评估频次 不可侥幸术后、病情变化、肢体活动改变、患者及家属不重视时 交接班、转科、手术前后例行评估（尤其带管道的清醒病人直至拔管后）,骨隆突处，特别是腰部以下的骨突部位；如：骶骨、足跟、大转子 尤注意医疗器械与皮肤接触的相关部位：梯度压力袜、护颈圈（颈托）、吸氧导管、经鼻导管、（输液、测压）留置导管、气管插管及切开套管固定处的皮肤、血氧饱和度夹、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、各种留置管道等。,指压不褪色、局部过热、水肿、硬结、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量多等,细心做好 入院评估,用心持续 住院评估,特别注意好发部位,及时关注 皮肤异

11、常,六、案例分享,病 史 介 绍,患者女性，58岁，动脉瘤术后2月余，于2014-6-4行动脉瘤夹闭术，术后患者意识昏迷，气管切开，鼻饲饮食，留置尿管，带管出院，全身皮肤完整。 8-11-15:00媳妇发现全身压疮而送入院：神志昏迷，刺痛能睁眼，四肢刺痛无反应，双侧瞳孔等大，直径约3.5mm,气管切开，颈抵抗，双肺可闻及少量干湿啰音，四肢、身体低垂部位呈凹陷性水肿；全身皮肤脏、异味重； 头胸部CT：右侧额颞颅骨缺损，左侧额叶，右侧额颞顶枕叶，桥脑及双侧基底节区，丘脑多发陈旧性脑梗死，轻度脑积水，间质性脑水肿，枕骨右份骨瘤，双下肺感染，双侧胸膜轻度增厚。 白蛋白27.3g/L；血红蛋白93g/L

12、； 白细胞：16.55 109 L 中性粒14.5109 L 目前诊断：1.动脉瘤术后；2.右侧额颞颅骨缺损，3.左侧额叶，右侧额颞顶枕叶，桥脑及双侧基底节区，丘脑多发陈旧性脑梗死，4.轻度脑积水，5.间质性脑水肿，6.枕骨右份骨瘤，7.双下肺感染，8.双侧胸膜轻度增厚。9.褥疮，全身多处皮肤溃烂。,六、案例分享,病 史 介 绍,压疮分布：左后臂外侧见8*4cm2 -； 左肘部见5*5cm2- ，表面呈黑色焦痂； 左手掌见5*8cm2 -；左手掌见7*7cm2巨大水泡，表面呈紫红色,边缘互相融合；左无名指、小指见3*4 cm2 -，左手掌严重肿胀； 左髋部外侧见4*8cm2的水泡，左大腿外侧见

13、4*4 cm2 -； 左膝部见3*3cm2 - ；左胫前见1*4cm2的陈旧性伤口，已结痂； 左外踝见1*1 cm2- ；左足跟见4*3 cm2 - ； 左后臂腋下见1*1 cm2 - ； 右耳廓1*1cm2的压疮，已结痂； 右后背腋后线处见一2*1.5cm2 - ，表面破溃；右后臂外侧见3*4 cm2硬结；右髋外侧11*8cm2难以分期，表面为黑色焦痂；难以分期 右大腿外侧3*4 cm2 - ，右膝内侧3*7 cm2 -； 右膝外侧分别有3*2.5cm2；1.5*2cm2 -；右外踝2.5*2.5cm2-； 右足跟外侧6*4 cm2，紫黑色水泡，可疑深部组织损伤； 右小腿外侧1.5*2cm2

14、的硬结；脊柱6*1.5 cm2-； 骶尾部见10*20cm2的黑色焦痂不可分期。 向家属交代病情， 1.患者并非转入我科一切情况均会好转，也可能长期处于昏迷状态、甚至死亡； 2.大面积脑梗的神经功能障碍可能不会恢复； 3.长期昏迷的患者并发症多：如营养不良致全身衰竭、肺部感染痰多、褥疮产生的伤口难以愈合等。目前主要行加强褥疮护理，抗炎，皮肤溃烂予以清创缝合，营养神经，高压氧，促醒等治疗。,左手掌、左手背、 左手指、左髋部外侧 期压疮,右髋部及骶尾部 难以分期压疮,足跟部 可疑深部组织损伤,今天分享的压疮部位及分期, , , , ,部位多、 程度深、 面积宽、难度大。,该患者入院时皮肤压疮评估,

15、1.不要猜测，一定要用厘米尺 和同一种方法实际测量； 2.以患者身体的头至脚为纵轴； 3.长=以伤口与身体纵轴平行的 测量长度最长值 4.宽=以伤口与身体纵轴垂直 的测量长度 最长值 5.面积=长*宽，（或深度）,第一天评估,左手掌长*宽=5*8cm2 -，PUSH评分25分： 紫红、淡红、苍白,左无名及小指各长*宽=5*8cm2 -， PUSH评分11分：苍白,左手背长*宽=7*7cm2 -，PUSH评分25分： 紫红、淡红、苍白,测量注意,8-11-18:00,左手掌、左手背、左手指、左髋部外侧期压疮,左髋部外侧长*宽=5*8cm2 -， PUSH评分22分：淡红、苍白,8-11-18:00,1.碘伏消毒下，无菌抽吸出疱内渗液， 2.无菌下剪除失去保护皮肤作用的疱皮 3.无菌温生理盐水彻底冲洗伤口、 去除疱皮、渗液， 4.用干棉球轻擦干水迹， 5.局部可喷洁悠神长效抗菌剂， 6.渗液较多使用藻酸盐敷料吸收渗液， 促进肉芽生长， 7.外加溃疡贴或泡沫敷料吸收渗液 及减压， 8.弹力绷带缠绕固定 关节处及抬高。,第一天,碘伏消毒下，无菌抽吸出疱内渗液,无菌下剪除坏死的疱皮