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1、中国急性胰腺炎诊治指南,诊断思路,是否急性胰腺炎,胰腺炎分级,有无并发症,病因和诱因,AP诊断标准,1.具有急性胰腺炎特征的腹痛（急性、 突发、 持续 、 剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射） 2.血淀粉酶或（和）脂肪酶正常上限3倍 3.急性胰腺炎特征的影像学改变,其中腹部增强CT是金标准。,3条符合2条需考虑AP可能,临床表现,症状： 腹痛性质：中上腹、急性、剧烈、持续性、腰背部放射痛、进食后加剧、弯腰抱膝位可减轻。 恶心、呕吐 发热 ：一般：中度以上发热，持续3-5天。 感染：持续7天不退，逐日身高。 体征： 轻：轻压痛，老年人可不明显 重：腹膜刺激征；腹水；门静脉高压；脾大；横结肠坏死；腹部
2、触及肿块； Grey Turner征、Cullen征,实验室检查,尿淀粉酶：12小时升高，持续1-2周，受尿量影响大，仅作参考。 血淀粉酶：6-12h升高，48h下降，持续3-5d，大于3ULN有意义，与严重程度不相关。 血脂肪酶： 24-72h升高，持续7-10d，大于3ULN有意义，与严重程度不相关。 血淀粉酶持续增高要注意： 病情反复；合并假性囊肿或脓肿；怀疑结石或肿瘤；肾功能不全；高淀粉酶血症。,实验室检查,72小时后的CRP150mg/L提示胰腺组织坏死 血钙=0.5ng/ml提示感染 也有报道： :=2ng/ml提示感染,影像学检查,超声：对胆源性胰腺炎有价值 CT：增强CT是金标
3、准 在SAP的病程中，应强调密切随访CT检查建议按病情需要平均每周1次。 MRI：辅助诊断。,注意：,1.老年AP患者可能腹痛症状不明显,2.血淀粉酶不高不能排除AP,血淀粉酶升高时间（2-12小时升高，48小时达高峰，持续3-5天） 高脂血症性胰腺炎血淀粉酶可能不升高,3.早期影像学可能无特征性改变 其他病变如十二指肠球后穿孔等可能出现胰腺周围间隙模糊等,AP分级（常常是指严重度分级）,轻度AP（MAP）：符合AP，满足以下情况之一 Ranson 评分3分，急性生理功能和慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluatlon，APA
4、CHE) 评分8分，AP严重程度床边指数(bedside index for severity in AP，BISAP)评分3分，修止cT严重指数(modifide CT severity index,MCTSI)评分4分 中度AP（MSAP）：符合AP，急性期满足下列情况之一 Ranson评分3分，APACHe评分8分BISAP评分3分，MCTSI评分4分可有一过性（48 h)的器官功能障碍。恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等。 重度AP（SAP）： 符合AP+有持续的器官功能衰竭,有一过性的器官功能衰竭( 48 h内可自行恢复)。,( 持续48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、
5、心血管或肾脏功能衰竭） 病死率36-50%；改良Marshall 评分2分。,无器官功能衰竭，无局部及全身并发症。,病理分型,间质水肿型胰腺炎 多数AP病人由于炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大，CT表现为胰腺实质均匀强化， 但胰周脂肪间隙模糊， 可伴有胰周积液。 坏死型胰腺炎 部分AP病人伴有胰腺实质和 （或） 胰周组织坏死。胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天， 早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度， 起病1周后的增强CT更有价值。,AP的病程分期,早期 （急性期） 发病至2周， 此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现， 构成第一个死亡高峰。治疗的重点是加强重症监护、 稳定内环境及器
6、官功能保护。 中期 （演进期） 发病24周， 以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌性， 也可能合并感染。此期治疗的重点是感染的综合防治。 后期 （感染期） 发病4周以后， 可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、 全身细菌感染、 深部真菌感染等， 继而可引起感染性出血、 消化道瘘等并发症。此期构成重症病人的第二个死亡高峰， 治疗的重点是感染的控制及并发症的处理。,几个评分标准,Ranson评分：3分提示中度AP或重度AP APACHE II评分系统： 8分提示中度AP或重度AP CT分级：D级、E级提示中度AP或重度AP CT严重度指数（CTSI）： 4分提示中度AP或重度A
7、P 改良CT严重指数（MCTSI）： 4分提示中度AP或重度AP BISAP评分： 3分提示中度AP或重度AP 改良Marshall评分系统：2分，且持续时间大于48h提示重度AP,Ranson评分,APACHE II评分系统,APACHE II评分系统,CT分级,A级：胰腺正常,B级：胰腺局部或普遍肿大， 周围脂肪间隙正常,C级：胰腺肿大， 周围脂肪间隙模糊， 无局部积液,CT分级,D级：有单个液体积聚或蜂窝织炎,CT分级,E级：胰腺内或胰周出现气泡、脓肿形成， 或胰周有2个或以上液体积聚,急性胰腺炎的CT严重度指数（CTSI）,CTSI4分提示中度AP或重度AP,改良CT严重指数（MCTS
8、I）,评分4分可诊断为中度AP或重度AP,BISAP评分,评分3分可诊断为中度AP或重度AP,Glasgow昏迷评分,改良Marshall评分系统,评分2分，伴器官功能衰竭持续时间大于48h提示重度AP,其他评估指标,临床症状体征：腹膜刺激征、腹水 、Grey Turner征、Cullen征等 B MI ： 2 8 kgm2 胸膜渗出( 尤其是双侧胸腔积液) CRP：72 h后150 mgL并持续增高提示胰腺坏死,并发症,局部并发症,全身并发症,局部并发症,急性液体积聚：发生于疾病早期 急性坏死物积聚：发生于疾病早期 胰腺假性囊肿：多发生于AP起病4周以后 包裹性坏死和胰腺脓肿：多发生于AP起
9、病4周以后 其他局部并发症还包括胸腔积液、 胃流出道梗阻、 消化道瘘、 腹腔出血 、 假性囊肿出血 、 脾静脉或门静脉血栓形成 、 坏死性结肠炎等,胰腺假性囊肿,急性坏死性胰腺炎伴脓肿形成,全身并发症,1.器官功能衰竭：出现2个以上器官功能衰竭称为多器官功能衰竭（MOF)。 呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，循环衰竭主要包括心动过速、低血压 或休克，肾功能衰竭主要包括少尿、无尿和血清肌酐升高。 2SIRS：符合以下临床表现中的2项及以上，可以诊断为SIRS。 心率90次/min; 体温38；WBC计数1210 9/L；呼吸频率20 次/min或PCO232 mm Hg(1 mm
10、Hg= 0133 kPa)，SIRS持续存在将会增加器官功能衰 竭发生的风险。 3.全身感染： SAP患者若合并脓毒症，病死率升高为50%-80%。 主要以革兰阴性杆菌感染为主，也可有真菌感染， 4. IAH(腹腔内高压）和ACS（腹腔间隔室 综合征）： IAH 已作为判定SAP预后的重要指标之一,容易导敛多器官功能不全综合征(M0DS)。 膀胱压(UBP)测定是诊断ACS的重要指标，膀胱压20 mm Hg，伴有少尿、无尿、呼吸 困难、吸气压增高、血压降低时应考虑出现ACS。 5.胰性脑病：是AP的严重并发症之一. 可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多发生于AP早期，但具
11、体机制不明，,病因,胆石症( 包括胆道微结石) 高甘油三脂血症 酒精,常见病因,其他病因,壶腹乳头括约肌功能不良 药物和毒物 外伤性 高钙血症 血管炎 先天性( 胰腺分裂 、 环形胰腺、 十二指肠乳头旁憩室等) 肿瘤性 ( 壶腹周围癌、胰腺癌) 感染性 ( 柯萨奇病毒、腮腺炎病毒 、获得性免疫缺陷病毒 、 蛔虫症) 自身免疫性( SLE、干燥综合征) 1 -抗胰蛋白酶缺乏症等,急性胰腺炎诊断流程图,完整的 A P 诊断,完整的 A P 诊断应包括疾病诊断、 病因、诊断、分级诊断、并发症诊断 例如 A P ( 胆源性、 重度、 ARDS ),严重度评估,临床评估：观察呼吸、心血管及肾脏功能状态
12、体重指数：28kg/m2有一定危险性 胸部：有无胸腔积液，尤其是双侧胸腔积液 增强CT：=30%胰腺坏死 APACHE2评分=8分 合并器官衰竭 72h后CRP150mg/L并持续增高 改良Marshall评分=2分,AP的治疗,1.一般治疗,常规禁食，对有严重腹胀、 麻痹性肠梗阻者应采取胃肠减压等相应措施,监测：血、尿、凝血常规测定；粪便隐血、肾功能、肝功能测定； 血糖测定、 血钙测定； 血压监测；血气分析；血清电解质测定； 胸部 x线摄片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24 h尿量和出入量变化。如评估重症AP，建议收住ICU。,2.早期液体复苏 （SIRS导致毛细血管渗
13、漏综合征）,（八版内科学）除非心肾功能异常，48小时内200-250ml/h，或使尿量维持在0.5ml/（kg.h），首选林格液，必要时代血浆、血浆白蛋白等。,3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,奥曲肽、生长抑素、抑酸药、乌司他丁等 生长抑素：0.25mg负荷，再0.25mg/h泵维持72-120h，具体：3mg/50ml，取4ml负荷，维持12h 奥曲肽：100ug皮下注射，q8h或25-50ug/h 生长抑素及奥曲肽只能序贯治疗，不能同时使用。 PPI：抑制胃酸分泌，间接抑制胰液分泌，同时预防应激性溃疡。 乌司他丁：10万IU静滴q8h，SAP 20万IU或适当加量静滴q8h 加贝酯：30
14、0mg静滴qd，SAP 600mg静滴qd，疗效尚未证实。 乌司他丁和加贝酯不能同时使用。 生长激素及生长抑素的联合运用能多水平阻断炎症介质的释放，生长激素用于SAP禁食患者还可保持三大营养物质的代谢平衡。,生长抑素和奥曲肽的比较,由于目前研究结果：使用奥曲肽对奥狄氏括约肌影响意见不一致。 建议：对对胆源性重症胰腺炎最好使用生长抑素，而不用奥曲肽。,4.营养支持,轻度AP患者只须短期禁食， 故不须肠内或肠外营养。 中度 AP或重度A P患者常先施行肠外营养， 待患者胃肠动力 能够耐受，及早( 发病 48h内) 实施肠内营养。可使用鼻胃管或鼻空肠营养管，二者作用相当可以使用百普素或百普力等中长链
15、脂肪乳的短肽制剂改善肠内营养的耐受性。 只要TG低于4.4mmol/L并且没有高脂血症病史，静注脂肪乳是安全的耐受的。热卡：35-35Kal/kg/d，蛋白：1.2-1.5g/kg/d 恢复饮食时机： 腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、 肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食。 开始以糖类为主， 逐步过渡至低脂饮食。,5.抗生素应用,指针：对于胆源性 MAP或伴有感染的MSAP和 SAP应常规使用抗生素,抗生素要求：（1）抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主 （2）脂溶性强 、可有效通过血胰屏障的药物,推荐方案 ： ( 1 ) 碳青霉烯类； ( 2 ) 青霉素 +B-内酰胺酶抑制剂； ( 3 )
16、 第三代头孢菌素 +抗厌氧菌； ( 4) 喹诺酮 + 抗厌氧菌。,疗程：714 d ，特殊情况下可延长应用时间。,注意真菌感染,降阶梯,6.纠正糖、水、盐、电解质代谢平衡,胰岛素调节血糖 钙：10%的葡萄糖酸钙10ml静滴qd 镁：25%的硫酸镁10ml静滴qd 酗酒者易见低镁血症，根据肾功能调节滴速。 钾、钠、氯依据检查结果和生理需要量补充。,7.针对器官功能的治疗,急性肺损伤或呼吸功能衰竭,肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧， 维持氧饱和度在95以上； 当进展至ARDS时， 处理包括机械通气和大剂量、 短程糖皮质激素的应用， 有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。,急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗,支持治疗， 稳定血流动力学参数， 必要时透析,肝功能异常：护肝 DIC:肝素 上消化道出血:质子泵抑制剂。 促肠道功能恢复：及早给予促肠道动力药物 ，包括生大黄 、 芒硝、硫酸镁 、 乳果糖等 ， 应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。病情允许情况下， 尽早恢复饮食或实施肠内营养。,8.胆源性
