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1、脾胃病科优势病种诊疗方案胃疡病（消化性溃疡）2013年3月 修订胃疡（消化性溃疡）诊疗方案（2013年）一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：（参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见。（2009年）主要症状：胃脘痛（胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按）、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。次要症状：性急易怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项即可诊断。西医诊断标准：（参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2008年，黄山）（1）慢性病程、周期
2、性发作、节律性中上腹痛伴反酸者。（2）伴有上消化道出血、穿孔史或现症者。（3）胃镜证明消化性溃疡。（4）X线钡餐检查证明是消化性溃疡。（二）疾病分期A1期：溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗出或血痂，周围潮红，充血水肿明显。A2期：溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。H1期：溃疡处于愈合中期,周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管。H2期：溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱襞向溃疡集中。S1期：溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期。S2期：溃疡的新生黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称白色瘢痕期。（三）证候诊断1.寒湿中阻，痰瘀阻滞证胃脘部胀
3、痛，闷痛，隐痛，纳少，食后尤甚；口渴不欲饮，大便溏薄；肢体乏力；舌质淡，胖，边有齿印，苔白，厚腻；脉弦，或沉滑。2肝胃不和证胃脘胀痛，窜及两胁；善叹息，遇情志不遂胃痛加重；嗳气频繁；口苦；性急易怒；嘈杂泛酸；舌质淡红，苔薄白或薄黄；脉弦。3.脾胃气虚证胃脘隐痛；腹胀纳少，食后尤甚；大便溏薄；肢体倦怠；少气懒言；面色萎黄；消瘦；色淡苔白；脉缓弱。4脾胃虚寒证胃脘隐痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛减；纳呆食少；畏寒肢冷；头晕或肢倦；泛吐清水；便溏腹泻；舌质胖，边有齿痕，苔薄白；脉沉细或迟。5肝胃郁热证胃脘痛势急迫，有灼热感；口干口苦；吞酸嘈杂；烦躁易怒；便秘；喜冷饮；舌质红，苔黄或苔腐或苔腻；脉弦数
4、或脉弦。6胃阴不足证胃脘隐痛或灼痛；似饥而不欲食，口干不欲饮；口干舌燥；纳呆干呕；失眠多梦；手足心热；大便干燥；脉细数；舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1. 寒湿中阻，痰瘀阻滞证治法：温中健脾，活血化瘀推荐方药：宝胃汤加减(科室协定主方)干姜10、石菖蒲10、砂仁10、苍术12、陈皮12、法半夏12、白术12、茯苓12、厚朴12、川芎12，三七4 甘草6该方以干姜为君，温中散寒，石菖蒲、砂仁为臣，助君药以温中散寒化湿，苍术、厚朴、陈皮行气健脾燥湿，法半夏、白术、茯苓健脾化湿，川芎、三七活血化瘀以止痛，甘草调和诸药。中成药：血塞通注射液或血栓通注射液
5、静滴。每日一次。久病必虚，兼有气血虚者，通过温中化湿后，后期可静滴生脉注射液或参麦注射液，每日一次；康复新液，10ml,tid,口服。2肝胃不和证治法：疏肝理气推荐方药：柴胡疏肝散加减柴胡25、陈皮12、白芍12、枳壳12、海螵蛸20、麦芽20、三七粉4（冲服）、香附10、佛手10、元胡10、甘草6。中成药：气滞胃痛颗粒、康复新液，10ml,tid,口服、复方田七胃痛胶囊等。3脾胃气虚证治法：健脾益气推荐方药：四君子汤加减党参15、白术12、茯苓12、厚朴12、木香5（后下）、砂仁6、三七粉4（冲服）、海螵蛸20、炙甘草6。中成药：香砂六君丸、康复新液，10ml,tid,口服等。4.脾胃虚寒证
6、治法：温中健脾推荐方药：黄芪建中汤加减黄芪25、党参15、桂枝10、白芍20、白术12、陈皮10、干姜10、白及10、三七粉4（冲服）、茯苓10、大枣10、炒麦芽15、炙甘草6中成药：虚寒胃痛冲剂、附子理中丸、康复新液，10ml,tid,口服等。5肝胃郁热证治法：疏肝泄热.推荐方药：化肝煎加减栀子10、丹皮10、青皮8、陈皮8、浙贝母10、黄连3、海螵蛸15、白及10、三七粉4、茯苓10、甘草6中成药：丹栀逍遥丸、康复新液，10ml,tid,口服等。6胃阴不足证治法：养阴益胃推荐方药：益胃汤加减沙参12、麦冬12、白及12、三七粉4、生地10、佛手10、玉竹10、白芍10、百合10、甘草6。中
7、成药：阴虚胃痛颗粒、康复新液，10ml,tid,口服等。（二）针灸治疗1. 寒湿中阻，痰瘀阻滞证选穴：中脘，内关，足三里，上巨虚，阳陵泉，合谷，太冲。针刺手法以泄法为主。2肝胃不和证选穴：中脘，内关，足三里，阳陵泉，合谷，太冲。针刺手法以泄法为主，重在泄肝气以和胃气。对于足三里选为佐助之穴，采用补脾以扶助胃气。以上腧穴可以交替针刺。3.脾胃气虚证选穴：中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。4脾胃虚寒证选穴：足三里，血海，关元，天枢，里内庭、脾俞、章门。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。5肝胃郁热证选穴：选内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭
8、等穴，针刺用泻法。以上腧穴可以交替针刺。6胃阴不足证选穴：选脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴，针刺用补法。以上腧穴可以交替针刺。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。（三）中药穴位贴敷1.中医辩证穴位贴敷分为寒、热两个证型，在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。（1）寒证：吴茱萸、小茴香、细辛、冰片（2）热证：黄连、黄芩、乳香、没药、冰片使用方法：根据辨证论治，分别选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。2. 中成药穴位贴敷可选用缓痛贴、胃痛贴、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞
9、、足三里五穴进行中药穴位贴敷。（四）热敏灸疗法热敏穴位以腹部、背部及小腿外侧为热敏穴位高发区，多出现在中脘、肝俞、脾俞、阳陵泉、足三里等区域。每次选取上述12组穴位，每天1次，10次为1个疗程，每次治疗以灸至感传消失为度，疗程间休息25天，共23个疗程。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。（五）西医治疗1.抗Hp治疗一周至两周：适应症：幽门螺杆菌阳性，根除幽门螺杆菌。治疗方法：质子泵抑制剂（兰唑拉唑片、泮托拉唑、雷贝拉唑等常用量），12小时一次。阿莫西林1.0，一日二次。克拉霉素0.5，一日二次。或左氧氟沙星0.2, 一日二次。质子泵抑制剂也可改用胶体铋剂。2制酸6至8
10、周：质子泵抑制剂，常用量，一日一次。质子泵抑制剂可加用或改用H2 受体阻滞剂。4胃粘膜保护剂：可选用L-谷氨酰胺颗粒 1.0，一日三次；瑞巴派特片 0.1，一日三次。（六）护理1、饮食调护（1）少量多餐定时定量（2）避免辛辣刺激性饮食禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛、酸及易产酸食物；禁忌易阻气机食物等；禁忌寒凉生冷食物等；禁忌坚硬的食物。（3）选择细软易消化食物。2、心理调护针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等，减少或防止溃疡的发生。告知病人情绪反应与溃疡的发展及转归密切相关，提高病人情绪的自我
11、调控能力及心理应急能力；全面客观地认识溃疡病；告诫病人重视不良行为的纠正。3、健康教育（1）去除诱因去除溃疡病发生的诱因，如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑，滥用药物等。嘱溃疡病患者生活、饮食要有规律， 劳逸要结合得当, 保证睡眠充足。（2）出院指导出院时，嘱患者停药后1个月务必回院复查。避免使用致溃疡病药物，如皮质类固醇激素、非甾体类药物；出院后仍要注意休息，做到起居有常，劳逸结合，避免寒冷和情志刺激，谨遵饮食宜忌。三、疗效评价 （参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见（2009年）和中药新药临床研究指导原则）（一） 主要症状疗效评价标准按症状轻重分为4
12、级（0、），积分分别为0分、1分、2分、3分。主要症状的记录与评价。评定标准：临床痊愈：原有症状消失； 显效：原有症状改善2级者；有效：原有症状改善1级者；无效：原有症状无改善或原症状加重。（二） 证候疗效评定标准 采用尼莫地平法计算。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分100%1临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数95%。2显效：主要症状、体征明显改善，70%疗效指数95%。3有效：主要症状、体征明显好转，30%疗效指数70%。4无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30%。(三) 胃镜下疗效评定标准1.临床治愈：溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合；2.显效：溃疡达
13、愈合期(H2期)，或减轻2个级别；3.有效：溃疡达愈合期(H1期)，或减轻1个级别；4.无效：内镜无好转者或溃疡面积缩小小于50%。（四）疗效评价2012年根据诊疗方案开展临床工作，在临床上取得较好疗效。治疗效果主要体现在以下两方面：1.改善症状。2012年治疗消化性溃疡患者110例，总有效率为90.5%。2.提高溃疡愈合率。根据临床观察研究，使用安胃汤治疗痰瘀阻滞，寒热错杂证有较好临床疗效，和单纯的西药治疗对比，胃镜下的愈合率明显提高。五、中医治疗难点分析多项研究结果表明，中医在治疗消化性溃疡上具有一定的优势，主要体现在改善患者症状、提高溃疡愈合率，降低溃疡复发率等方面。但临床使用中医药的治
14、疗仍存在一定的困难，主要问题如下：消化性溃疡复发率仍然较高。虽然经过努力，中西医结合治疗消化性溃疡的复发率有所下降，但是仍然达2035。六、对策与思路针对消化性溃疡复发率较高问题，目前采用单一的中药治疗难以达到理想效果，而采用中医辨证论治内服药物结合中医外治法，或结合壮医药治疗方法的运用，以期提高疗效，降低复发率。我们将在深入学习、研究的基础上，结合当地的气候特点和居民饮食习惯，总结当地名中医的用药特点，整理出本科室的协定主方宝胃汤，开展进一步的临床观察，争取在中医药降低消化性溃疡的复发率方面，做出具有本专科特色工作。同时积极开展本病的中医外治疗法临床研究，探讨穴位埋线、隔物灸等外治方法对本病的疗效。通过这些工作，最终对本诊疗方案进行充实、优化。8
