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1、呼吸内科专业质控中心 督查内容与要求评分,2013年3月15日,科室设置（10分）,人员配备（10分）,科室管理（20分）,技术技能（60分）,一、科室设置（10分）,督查内容和要求 （一）科室、床位满足功能任务需求，符合规定设置标准。 1、专科设置符合三级医院相关标准； 2、开放床位数占医院总床位数的2-5%； 3、独立设置呼吸科门诊（含专科门诊）和病区，并至少设置肺部疾病诊断及治疗相关的肺功能室、纤维支气管镜室等； 4、呼吸科门诊和治疗室总使用面积不少于100平方米。 检查方式与评分标准（标准分为6分） 查阅科室设置、床位设置等相关文件资料。 要点1 有专科设置得1分； 要点2 开放床位2
2、%得2分， 2%、20张床位得1分；未做到不得分； 要点3 二项均做到得2分；做到其中一项或两项均做不好得1分；两项均未做到或仅有一项且做不好不得分； 要点4 100m2得2分；50m2以上得1分；50m2以下不得分。,督查内容和要求 （二）诊疗科目设置满足功能任务需求，符合省级卫生行政部门规定设置标准。 检查方式与评分标准（标准分为4分） 查阅执业许可登记、医疗技术准入等相关文件资料。缺一种扣2分。,二、人员配备（10分）,督查内容和要求 （一）人员配备齐全，符合省级卫生行政部门规定设置标准要求。 1、每床至少配备0.2名医师； 2、每床至少配备0.3名护士，其中至少有5名曾接受3个月呼吸重
3、症监护专业培训； 3、配备能熟练操作肺功能仪及能配合纤维支气管镜检查的技师或专职护士。 检查方式与评分标准（标准分为6分） 查阅相关资料。 要点1 均做到得4分，一项达标得2分，均不达标不得分； 要点2、3 均做到得1分，一项达标得0.5分，存在缺陷酌情减分，均未达标不得分。,可能存在的问题 每床至少配备0.3名医师，其中至少有3名副高以上专业技术职务：要求过高，护士才要求每床至少配备0.3名护士，多数医院无法做到，也不符合管理要求，建议减少至0.2，每人管56张床较合适。其中至少有3名副高以上专业技术职务”表述不清，是指整个科、病区还是组？ 配备能熟练操作肺功能仪及能配合纤维支气管镜检查的技
4、师或专职护士，其中至少有2名中级职称以上：支气管镜室有专职护士即可，不一定非要中级以上。,督查内容和要求 （二）梯队结构合理，资质符合省级卫生行政部门规定设置标准要求。 1、科主任、学科带头人资质符合相关标准要求； 2、 职称、学历、年龄结构合理，高、中、初级职称占科室总人员比例分别不超过30%、40%、30%。 检查方式与评分标准（标准分为4分） 查阅人事科花名册以及相关人员的任命文件、资格证书、执业证书、职称证书、培训记录等相关资料。 要点1 均做到得2分，一项做到得1分，均未做到不得分；要点2 均做到得2分，一项做到得0.5分，均未做到不得分。,三、科室管理（20分）,督查内容和要求 （
5、一）科室管理科学规范，运行顺畅有效。 1、制定科室年度工作计划并实施； 2、建立健全科室各项规章制度、操作规范和人员职责并落实； 3、首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级制度、临床用血审核制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、查对制度、分级护理制度、感染及药物不良反应报告制度等核心制度执行、落实到位； 4、有继续医学教育管理制度、规划、实施方案，定期进行“三基”培训、考核；,5、与符合条件的一、二级综合医院呼吸科建立合作关系，制定转诊标准和双向转诊制度，定期对下级合作单位进行业务培训； 6、出院时填写满意
6、度调查表，进行患者满意度调查，并及时整改，患者满意率90%。 检查方式与评分标准（标准分为8分） 查阅相关资料，现场考核。 要点1、2、4、5、6一项做到得1分，一项执行、落实不好得0.5分。 要点3 能做到得3分，一项执行、落实不好酌情减0.5-1分。,督查内容和要求 （二）科室质控工作管理有序。 1、制定科室质量与安全管理工作计划并实施； 2、建立科室质量与安全工作制度和人员职责并落实； 3、科室设置质控小组和质控信息员，科主任为科室质量与安全管理第一责任人和质控小组组长，相关人员职责明确，履职有力； 4、科室质量与安全管理各项工作记录及时、完整。 检查方式与评分标准（标准分为4分） 查阅
7、相关资料。 缺一项扣1分，一项执行不好扣0.5分。,督查内容和要求 （三）质控信息报送及时准确完整，整改措施落实到位。 1、有报送质控信息的制度与流程； 2、按时完成医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关质控信息报送工作； 3、有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施； 4、落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制； 5、有对质控反馈信息整改措施。 检查方式与评分标准（标准分为8分） 查阅相关资料。 一项做不到扣1.5分，一项执行不好扣1分。,四、技术技能（60分）,督查内容和要求 （一）独立完成并常规开展相应医院等级一般专科规定的必备项目，疗效良好。 1、平均住院日12天，床位使用率100%
8、； 2、 能开展一般专科规定的必备项目； 3、 合理规范使用与管理抗菌药物，抗菌药物作用实行三级管理，使用率和使用强度控制符合相关规定。 检查方式与评分标准（标准分为8分） 查阅相关资料、现场查看。 要点1 都做到得2分，一项做不到扣1分； 要点2 都做到得4分，一项做不到酌情扣0.5-1分； 要点3 都做到得2分，一项做不到或执行不好酌情扣0.5-1分。,督查内容和要求 （二）呼吸专科检查、治疗设备符合要求。 1、配备肺功能仪、无创呼吸机、有创呼吸机、振动排痰机、雾化吸入治疗仪、纤维支气管镜等专科检查、治疗设备，仪器保管、保养、维护等相关管理制度健全； 2、设备消毒符合要求。 检查方式与评分
9、标准（标准分为2分） 查阅相关资料、现场查看。 均做到得2分，一项做不到扣1分； 其中要点1 1/2仪器设备得1分，1/2仪器设备不得分。,督查内容和要求 （三）建立健全呼吸治疗标准、操作流程、应急预案。 1、建立纤维支气管镜检查、肺功能检查、气管插管、呼吸机使用等各种常规操作和标准操作流程； 2、根据卫生部病历书写基本规范，制定肺癌、支气管哮喘、COPD等疾病量化评估标准，甲级病案率95%； 3、制定张力性气胸、哮喘急性发作、大咯血、过敏性休克、急性脑卒中、呼吸心跳骤停等紧急处置预案。 检查方式与评分标准（标准分为3分） 查阅相关资料、现场查看。 均做到得3分，一项做不到扣1分。,督查内容和
10、要求 （四）肺功能。 1、开展通气功能弥散功能； 2、 肺功能实验室有肺功能检查项目标准操作流程；4-4-3 能进行容量参数、气体参数定标； 4、有肺功能结果打印、整理、归档规范程序，报告应用纸质或者光盘或者硬盘等方式进行备份存档；报告由医师最终审核签名发出； 5、使用一次性咬口，定期使用蛋白酶清洗流速传感器，每检查15个病人后或每天检查结束后对流速传感器拆解后清洗消毒；必须于咬口前段外接细菌过滤器，更换新的细菌过滤器； 6、 定期清洗消毒肺功能检查时收集呼出气用螺纹管，每检查15个病人或每天检查结束后浸泡消毒； 7、有病员肺功能资料单独保管的场所或空间。,检查方式与评分标准（标准分为7分）
11、查阅相关资料、现场查看。 均达标得7分，一项不达标酌情扣0.5-1分，未开展不得分。,督查内容和要求 （五）呼吸ICU。 1、呼吸科管理的呼吸监护床位数占呼吸科总床位数的比例5-8%； 2、每个床位应配备心、电、无创血压及血氧饱和度监护；心、电、无创血压及血氧饱和度监护设备能正常工作；每个床位必须拥有1台呼吸机；大型有创呼吸机必须保证数量为呼吸监护床位数的50%以上；监护室或抢救室拥有独立的心电图机及除颤仪； 3、各类设备均有独立的正常操作及应急SOP； 4、各类设备定期消毒、维修保养并有相关记录； 5、监护室或抢救室配置洗手池、每床旁有洗手消毒液。 检查方式与评分标准（标准分为5分） 查阅相
12、关资料、现场查看。 均达标得5分，一项不达标酌情扣0.5-1分，未开展不得分。,督查内容和要求 （六）能开展雾化吸入治疗、内镜下治疗技术、睡眠呼吸监测、脱敏治疗、康复治疗。 1、开展常规雾化吸入治疗和雾化诱导痰检查； 2、开展常规纤维支气管镜检查，并能进行镜下活检、刷检、灌洗液检查； 3、开展睡眠呼吸监测； 4、开展皮肤变应原检测和血清特殊变应原筛查； 5、开展肺功能康复治疗，有相关质控标准和疗效判定标准，治疗有效率90%，技术差错率1%。 检查方式与评分标准（标准分为15分） 查阅相关资料、现场查看。 均达标得15分，一项不达标酌情扣1-3分，未开展不得分。,督查内容和要求 （七）急救。 1
13、、有急救设备，能进行心肺复苏，误吸窒息、急性心脑卒中等危重情况能及时救治； 2、有相关急救操作流程和规范； 3、平均抢救有效率90%，技术差错率1%。 检查方式与评分标准（标准分为3分） 查阅相关资料、现场查看。 均达标得3分，一项不达标酌情扣0.5-1分，未开展不得分。,督查内容和要求 （八）支气管哮喘、社区获得性肺炎等单病种质量控制指标符合要求。 检查方式与评分标准（标准分为6分） 查阅相关资料。 一项不符合要求扣3分。,督查内容和要求 （九）积极引进并开展新技术新项目。 1、近5年有市级以上新技术引进或创新项目； 2、近3年承担1项市级以上科研项目； 3、近3年发表专科专业统计源期刊论文
14、3篇以上。 检查方式与评分标准（标准分为3分） 查阅相关资料。 一项做不到扣1分。,督查内容和要求 （十）规范诊疗，开展临床路径管理和单病种管理。 1、开展临床路径试点专业、病种数符合要求，符合进入临床路径患者入组率50%，入组后完成率70%； 2、将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序； 3、有专人定期检查规范诊疗、临床路径管理和单病种管理的执行情况，定期统计分析进入临床路径患者的平均住院日、住院费用、药品费用、并发症与合并症、死亡率等指标，及时反馈，督促改进； 4、有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 检查方式与评分标准（标准分为8分） 查阅相关资料。 一项不符合要求或做不到扣2分。,Thanks!,
