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1、PCI术前术后简介,姚 许,一.适应症：,1.有明显的胸痛或是胸闷的病人，尤其是休息可缓解或是含服硝酸甘油一类的药物可以缓解的病人，应该考虑是否应该做冠脉造影。这时对于病人的诊断和估计病人预后，造影均有重要价值。无论下一步是保守药物治疗还是做PCI手术或是桥手术都需要造影来评价风险，明确病变。不仅仅是诊断，造影还有指导治疗的意义。即使因为种种原因未能接受手术的病人，因为病变清楚了，医师也好针对处理及向病人家属讲解沟通。,而拒绝做冠脉造影，这样往往使治疗带有一定的盲目性。病情重的病人有可能因此丧失治疗机会，从而导致病情加重；而病情轻的病人可能会因此过度治疗，服用一些本来可以不用的药物,2.对于一
2、些不典型胸痛病人，一些无创性诊断检查，包括超声心动、心电图运动试验，Holter监测、核索心肌显像等，往往只有含糊的诊断结果，这类病人常因胸痛而反复就诊。对这类病人，冠脉造影能提供确切的证据，尤其是对某些具有不典型胸痛的更年期女病人，心电图往往显示不能排除心肌缺血，虽然冠脉造影多为阴性结果，但对防止错误地按心绞痛作为治疗方向，避免破坏病人的生活方式和剥夺工作机会也是有益的。,3、对于通过其他手段已经明确诊断的冠心病病人，下一步的治疗方案无论是保守药物治疗还是做手术，都需要造影明确方案，尤其是对于近期心绞痛发作频繁的病人或是持续胸痛已经超过半小时的病人，应该尽快做冠脉造影明确病变。,4、患主动脉
3、瓣病变（狭窄和/或关闭不全），心绞痛原因既可以是冠心病，亦可能是瓣膜病或两者兼有之者，在手术治疗前正确估计病情是十分重要的。造影可帮助准确制订手术方案。对瓣膜心脏病人造影，偶尔也可发现某支冠脉存在有意义的狭窄，这样，在进行常规的换瓣膜或是修补手术的同时，也可以一起进行搭桥手术，可以避免让病人在短期内进行二次开胸手术，减少手术的费用。,5、原则上无症状病人不做造影，但是以下情况也可考虑,（1）无胸痛症状而心电图异常者，经多项非侵入性检查，只要有一项或一项以上异常，均可作为造影对象。 （2）个别情况下需明确冠脉情况以决定职业工种（如航天员、飞行员、司机等）亦属必需。,（3）高血压、高脂血症、糖尿病
4、、冠心病的遗传病史、吸烟、肥胖以及男性45岁等均是冠心病的危险因素。如有两种以上危险因素、无手术禁忌症者，也可进行冠脉造影，彻底排除冠心病,禁忌症,1.重症心功能不全者； 2.药物治疗效果欠佳的心律失常； 3.严重的全身感染或发热； 4.重症心外疾患； 5.精神病等不能配合手术者；,6.碘过敏病人，有碘过敏所致休克病史者不宜行冠脉造影，但碘过敏仅为轻度皮疹，可在使用激素的前提下或使用非离子造影剂行冠脉造影； 7.出血性素质； 8.严重的肾功能不全； 9.高龄病人（应使病人全身状况而定）；,10.心肌梗死的急性期，不适合做急诊PCI或冠脉搭桥的急性心肌梗死患者，原则上在发病后1周内不做冠脉造影,
5、复查时间,随着做PCI手术和心脏搭桥手术的病人越来越多，进行术后复查时，往往需要在半年至一年期间进行冠脉造影检查，来了解冠状动脉或是桥血管的情况，决定下一步的治疗方案。,术前准备,1.知情同意: 作为一种有创检查，须与患者家属阐明受益与风险，以征的患者及家属同意，并签署知情同意书。 2.术前一天服用300mg氯吡格雷，如果患者已连续服用氯吡格雷（75mg/d）3天以上，可不再加用负荷量的氯吡格雷。 3.除药物外，午夜后禁食水；如果手术安排在下午，可以让患者早晨进食少量食物。,4.正在使用肝素或低分子患者，手术当日上午停用一次。 5.糖尿病患者如果安排在上午手术，则手术当日晨停用降糖药物及胰岛素
6、。正在服用二甲双胍者需连续停用48小时该药。 6.过敏体质或既往曾对造影过敏者建议术前三天开始服用泼尼松龙30mg/d或术前给予地塞米松5mg.,7.肾功能不全患者术前需充分水化。方法;静滴晶体液6-12小时（每小时100-150ml）,合并左室功能不全者酌情给予利尿剂。建议患者使用对肾功能影响小的等渗或低渗造影剂。 8.双侧腹股沟区备皮，拟行桡动脉穿刺者同时行双上肢备皮。,手术路径,1.经桡动脉路径： 优点：压迫止血容易，患者不需要长期卧床，无需闭合设备。 缺点：操作复杂，血管内径较小不宜插入较大的鞘管而限制了某些操作，血管易发生痉挛而使送入器械失败，血管损伤可以导致无脉症。,适应症,1.桡
7、动脉搏动良好，Allen试验阳性。 2.腹主动脉以下血管病变（髂动脉，股动脉），如有严重狭窄或闭塞，血管重度扭曲，夹层等，使不能选择股动脉路径。 3.服用华法林者等抗凝药物，经桡动脉路径可减少出血并发症。,禁忌症,1.穿刺侧无桡动脉搏动 2.Allen试验阴性，提示掌弓侧枝循环不好。 3.穿刺侧存在肾透析用的动静脉瘘。,肱动脉路径,优缺点与经桡动脉路径相似。,经股动脉路径,优点：技术容易掌握，动脉内径大，可根据需要置入较大鞘管。 缺点:压迫止血较为困难，患者需平卧较长时间，易出现局部血肿，假性动脉瘤及动静脉瘘及腹膜后血肿；尽管有闭合设备，但价格较为昂贵且对部分患者效果差。,术后注意事项,1 ,
8、注意造影剂引起的不良反应 由于造影剂最终由肾脏排泄出体外，使用造影剂会对肾脏有一定的影响，所以做完冠状动脉造影后，尤其对老年人、原有肾功能损害者及心力衰竭患者，应注意观察手术后的尿量情况。嘱患者饮温开水1500ml以上，促进造影剂排出。,2.行桡动脉穿刺者，术后立即拔出鞘管，用止血器压迫止血，术后1小时开始放气减压，每2小时放一次气，每次2ml,同时灼情况而定，目的:减轻患者痛苦，避免发生不良事件。 6h后拆除止血器，减压结束。每次减压时，注意观察有无出血、血肿、桡动脉搏动情况及上肢和手部皮肤温度、湿度、颜色及血液循环 术后3天内避免在术侧测血压。,桡动脉路径并发症：张力性水泡,行股动脉穿刺者，一般与停肝素4-6小时拔出鞒管，然后按压穿刺部位15-20min,以弹力绷带加压包扎，盐袋压迫6-12小时，术肢制动24小时，防止出血。,
