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1、恶性室性心律失常危险分层 与治疗评价,南京医科大学第一附属医院 江苏心血管病临床医学中心 曹克将,恶性室性心律失常的定义,室性心律失常反复和持续发作，发作时常伴有严重的血流动力学紊乱、药物治疗难以控制、严重者可危及患者的生命,心脏猝死(SCD),心脏猝死是最常见、最凶险的死因,心脏猝死(SCD)的发病率,全球：9,000,000 / 年；平均生还率小于1 西欧：300,000 / 年；平均生还率2-3% 美国：250,000-350,000 / 年 中国：心血管疾病致死1,500,000 / 年,心脏猝死是美国主要致死病症之一,Source: Statistical Abstract of t
2、he U.S. 1998, Hoovers Business Press, 118th Edition,心脏猝死(SCD),2005年8月18 日, 46岁的著名表演艺术家高秀敏在长春的家中因心肌梗塞导致猝死与世长辞 2006年12月20日, 著名相声演员马季因心脏骤停猝死家中,享年72岁 2007年6月23日, 著名相声演员侯耀文突法心脏病造成心源性猝死,享年59岁,机场预防猝死的措施,美国洛衫矶机场近30台体外除颤器 首都机场配备12台体外除颤器 2007.10.26,继发于IIIAV-B的Tdp（尖端扭转型室速）,电生理诱发的多形性室性心动过速,心脏猝死(SCD) SCD),只有2-15
3、% 得到医院救治；其中50在除颤治疗前已死亡 复发率高 及时除颤是制止心脏猝死的唯一最有效方法,心脏猝死分类,Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,心脏猝死发病率及事件总数,成人总发病率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,患过冠心病的患者,EF 30%的心衰病人,院外心脏猝死幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,每分钟减少成功机会7 - 10%,Adapted from text: Cummins RO, Annal
4、s Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.,复苏成功机会与时间,心脏猝死危险因素,发生过心脏猝死事件 发生过室性心动过速 (VT) 心肌梗塞后的患者 (MI) 冠状动脉疾病 (CAD) 心衰患者 肥厚性心肌病 (HCM) LQT和Brugada综合症,室性心动过速的发生机制,折返(reentry)心梗后室速的主要发生机制 自律性增高(enhanced automaticity) 触发活动(triggered activity),心室颤动的发生机制,目前有几种学说： Multiple wavelet reentry A single stable dominant roto
5、r A mother rotor with other wave fronts spinning off the dominant one Daughter wavelets with the mechanism of the mother rotor being a spiral wave Initial focal mechanism that transitioned into reentry Evenrett IV TH, et al. Circulation 2005; 112: 1532-1541,Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of
6、Cardiovascular Medicine, 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24. Fogoros RN. Practical Cardiac Diagnosis: Electrophysiologic Testing, 2nd ed. Blackwell Science, pp 172. The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. Myerburg RJ. Ann Intern Med 1993;119:1187-1197. Demirovic
7、 J. Progr Cardiovasc Dis. 1994;37:39-48. Friedlander Y. Circulation. 1998;97:155-160.,心脏猝死幸存者,发生过心脏猝死事件是心脏猝死最危险因素 一年内，30 - 50%的心脏猝死幸存者仍将发生心脏猝死事件 心脏猝死患者与心梗和心脏骤停密切相关,Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24. Fogoros RN. P
8、ractical Cardiac Diagnosis: Electrophysiologic Testing, 2nd ed. Blackwell Science, pp 172. The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.,已发生VT事件的患者,VT伴晕厥或低射血分数 (LVEF 40%) 增加心脏猝死的危险性 该类患者的心脏猝死的危险性是20-50%,Myerburg RJ. Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed,Vol 1. Phil
9、adelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24. De Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505. Kannel WB. Circulation. 1975;51:606-613. Shen WK. Mayo Clin Proc. 1991;66:950-962. Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258. Ruberman W. Circulation. 1981;64:297-305. Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341
10、:1882-1890.,心肌梗塞后患者,研究表明75%的心脏猝死患者确认为心肌梗塞后患者 心肌梗塞后因素可提高其它单个危险因素的一年危险性 5% 心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制VT、左室射血分数 40%的病人的五年危险性为 32%,Futterman LG. Am J Crit Care. 1997;6:472-482. Demirovic J. Progr Cardiovasc Dis. 1994;37:39-48. Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. Friedlander Y. Circulation. 1998;97:155-160
11、.,冠心病患者,尸检显示90%的心脏猝死者存在冠心病 在突然死亡事件前，大于50%的心脏猝死者无明显冠心病表现,Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:ch 24. Middlekauf HR. J Am Coll Cardiol. 1993;21:110-116. Stevenson WE. Circulation. 1993;88:2953-2961.,心衰患者,大约一半的心衰患者死于突发的心律失常
12、 左室射血分数低下增加心脏猝死的危险性 NYHA II IV级患者的不明原因晕厥对心脏猝死有预测作用,Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:ch 24. Maron BJ. New Engl J Med. 2000;342:365-373.,肥厚性心肌病患者,心脏猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最普遍原因 肥厚性心肌病的人群发病率约为0.2%，大约10%的肥厚性心肌病病人被认为具有心脏猝死的危险 最新研究
13、表明， 大于50% 的高危病人十年内将发生心脏猝死 肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏猝死的最主要原因,CRT与恶性室性心律失常,CRT诱发恶性室性心律失常近来有报道: 研究表明，心外膜或心内、外膜同步刺激可引起心室肌跨壁复极离散度增大和传导延缓，这为折返性心律失常的发生提供了“基质” 心外膜起搏改变了正常情况下心室肌跨壁除极与复极顺序 Mykytsey A, et al. J C E 2005, 16: 655-658,恶性室性心律失常的危险分层,至今尚未见关于恶性室性心律失常危险分层的建议或指南 室性心律失常的危险分层决定于： 室性心律失常的类型 有无器质性心脏病 有无心功能不全,室性心律
14、失常最早的危险分层,室性心律失常的LOWN分级 0级无室性早搏 1级偶有单发性室早(1/min或1/min或30/h) 3级多源性室早 4级A: 成对室早；B: 3个或以上连发室早 5级R-ON-T室早,恶性室性心律失常的危险分层,左室射血分数 晚电位 T波电交替 心率变异 QT离散度 压力反射敏感性,猝死家族史 猝死幸存者 LQT伴晕厥者 典型Brugada伴晕厥者,恶性室性心律失常的危险分层,心梗后的3-5年内每年猝死率大约5% 猝死风险与左室功能不全程度有关，如LVEF 40%，则可预测其长期预后很差 冠心病室早与nsVT： 频发室早与nsVT是猝死的独立预测因素 Welch PJ, e
15、t al. Management of ventricular arrhythmias. JACC 1999,恶性室性心律失常的危险分层,左室功能不全程度：LVEF40%-预后差 频繁、多源性室早-SCD独立的危险因素(心梗后80%患者有室早/24h) 非持续性室速-SCD独立的危险因素，尤其在有左心功能不全的患者，其预后更差 Welch PJ, et al. Management of ventricular arrhythmias. JACC 1999,恶性室性心律失常的危险分层,晚电位预测室性心律失常的危险分层 晚电位用于心肌梗死猝死和室性心律失常的阴性预测值为90, 阳性预测值仅为16
16、-31 如果LVEF40%、晚电位阳性、Holter 显示有室早和非持续性室速，则室性心律失常发生率高 Welch PJ, et al. Management of ventricular arrhythmias. JACC 1999,HCM室性心律失常的危险分层,有SCD家族史的儿童和年轻HCM患者，如果反复出现运动性晕厥，则为预示不良 有严重症状的年轻患者为高风险患者 有研究显示，HCM伴有nsVT的患者SCD发生率高，另有研究不支持这一结论 40岁HCM患者，如有异常血压反应，则易发生SCD 多数研究表明， 如HCM患者经EPS诱发出室性心律失常，则易发生SCD,HCM室性心律失常的危险分层,Risk factor sensitivity specificity PAA NPA Blood pressure
