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1、尿路感染 urinary tract infection 江西医学高等专科学校 朱琳,2019/2/19,2,病 例,女，23岁，尿频、尿急、尿痛半天就诊。 排尿1次/10分钟，排尿量约20ml/次。 体检：体温正常，膀胱区轻压痛。 尿常规：红、白细胞满视野/HP。,2019/2/19,3,2019/2/19,4,病因和发病机制 流行病学 病理解剖 临床表现 并发症 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,2019/2/19,5,一、概述,尿路感染(urinary tract infection)是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。 上尿路感染(主要是肾盂肾炎) 下尿路
2、感染(膀胱炎) 急性尿路感染 慢性尿路感染 复杂性尿路感染 非复杂性尿路感染,2019/2/19,6,二、病因和发病机制,（一）病原微生物,常见细菌,G-,G,变形杆菌,克雷伯杆菌,大肠埃希菌,80-90,5-10,葡萄球菌,粪链球菌,2019/2/19,7,（二）发病机制,1、感染途径 上行感染：细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾脏引起感染。占尿路感染的95%。 血行感染：细菌经体内感染灶侵入血流，到达肾脏和尿路其他部位。多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者。3%。 直接感染：泌尿系周围器官、组织感染时，少见。 淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染时，更少见。,2019/2/19,8
3、,尿流的不断冲刷，可使细菌及其毒素被排出体外； 尿道和膀胱粘膜的抗菌能力：可分泌有机酸和IgA，及通过吞噬细胞的作用来杀菌； 尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH值（约6.5），均不利于细菌生长；,2、机体防御功能,2019/2/19,9,男性排尿终未时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用； 感染出现后，白细胞进入膀胱上皮组织和尿液中，清除细菌作用； 输尿管膀胱连接处的活瓣，防止尿液反流。,2、机体防御功能,2019/2/19,10,3、易感因素,尿路梗阻：如结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等，是最主要的易感因素； 膀胱-输尿管反流：输尿管膀胱连接处的活瓣功能或结构异常。 机体免疫力低下：
4、如长期使用免疫抑制剂、糖尿病、严重的慢性病和艾滋病等；,2019/2/19,11,神经源性膀胱：如脊髓损伤、糖尿病等； 妊娠：2%-8%，孕期输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱输尿管反流及增大的子宫有关； 性别和性活动:女性生理特点；男性前列腺增生等；,3、易感因素,2019/2/19,12,医源性因素：导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆性性尿路造影等； 泌尿系统结构异常:如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾等； 遗传因素：遗传可致尿路粘膜上皮细胞P菌毛受体数目增多。,3、易感因素,2019/2/19,13,细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,4、细菌的致病力,2019/2/19,
5、14,某些大肠埃希菌菌株,P菌毛使菌体吸附力,产生溶血素等,尿道粘膜杀菌力,诱导上皮细胞凋亡和脱落,尿 感,尿 感,4、细菌的致病力,2019/2/19,15,本病好发于女性，女：男约8：1，尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女(10-12%)多见。 婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。2.性生活不卫生。 女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。 老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。2.逼尿肌无力，尿液残留。3.尿路粘膜退形性变。 50岁以后男性尿感发生率增高。,三、流行病学,2019/2/19,16,四、病理解剖,急性膀胱炎：膀胱粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀；粘膜下组
6、织充血、水肿、白细胞浸润，重者可有粘膜溃疡。,2019/2/19,17,膀胱粘膜充血肿胀，伴出血，溃疡形成。,2019/2/19,18,四、病理解剖,急性肾盂肾炎： 1）肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小脓肿； 2）肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，肾小管腔中有脓性分泌物； 3）肾间质水肿，白细胞浸润和小脓肿形成； 4）炎症剧烈有广泛性出血，愈合后局部形成瘢痕。,2019/2/19,19,肾包膜紧张，表面多个乳白色脓点。,2019/2/19,20,四、病理解剖,慢性肾盂肾炎：双侧肾脏病变不一致，肾脏体积缩小，表面不光滑，肾盂肾盏粘膜粘连、变形，肾乳头瘢痕形成，肾小管萎缩，肾
7、间质淋巴-单核细胞浸润等。,2019/2/19,21,四、临床表现,一）急性膀胱炎 占尿路感染的60以上。 主要表现：尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分出现排尿困难; 尿液常混浊,有异味，约30有血尿; 一般无明显的全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热(T38）； 致病菌多为大肠埃希菌，约占75。,2019/2/19,22,二）肾盂肾炎 1、急性肾盂肾炎：育龄女性最多见，急性起病 全身感染性症状：如寒战、发热(T38）、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，部分出现败血症； 泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等，部分不典型或缺乏； 体格检查：发热、心动过速和全身肌肉压
8、痛，肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛；,2019/2/19,23,二）肾盂肾炎 2、慢性肾盂肾炎：临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均不典型 可有急性肾盂肾炎病史； 程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现； 病情持续可发展为慢性肾衰竭； 急性发作时类似急性肾盂肾炎,2019/2/19,24,三）无症状细菌尿,有真性细菌尿，而无尿感症状； 超过六十岁的妇女可达10； 致病菌多为大肠埃希菌； 细菌尿本身不会影响老年人的寿命，但会发生急性肾盂肾炎。,2019/2/19,25,五、并发症,1、肾乳头坏死:是急性肾盂肾炎的严重并发症之一，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的
9、肾盂肾炎。 主要表现：寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿等，伴败血症和（或）急性肾衰竭；可发生肾绞痛； IVP：肾乳头坏死区有“环形征”； 积极治疗原发病，加强抗菌。,2019/2/19,26,2、肾周围脓肿：常由重症急性肾盂肾炎直接发展而来，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。 致病菌常为革兰阴性杆菌； 肾盂肾炎症状加剧，出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰疼痛加剧； 超声、X线腹部平片、CT等检查； 治疗主要是加强抗感染、局部切开引流。,五、并发症,2019/2/19,27,2019/2/19,28,一)尿液检查,1、常规检查 白细胞多显著增加（白细胞5个高倍视野） 白细胞管型（有助于肾盂肾炎的诊断）
10、 红细胞可增加，镜下血尿甚或肉眼血尿 蛋白尿多为阴性或微量 2、白细胞排泄率 尿白细胞计数3105/h,六、实验室和其它检查,2019/2/19,29,尿感确诊的主要依据 尿标本的收集 尿涂片镜检 尿细菌定量培养 细菌学检查的假阴性与假阳性。,3、细菌学检查,2019/2/19,30,（1）尿标本的收集 膀胱穿刺尿作细菌定性培养，很可靠，不会有假阳性，是诊断尿感的金标准。 清洁中段尿作细菌定量培养也可靠，但必须按操作规程收集尿标本。,2019/2/19,31,（2）尿涂片镜检细菌 用油镜或高倍镜找细菌，如平均每个视野1个细菌，提示尿路感染。 （3）尿细菌定量培养 尿细菌定量培养的临床意义为：
11、l05ml有意义的细菌尿（常为尿感） 104一105ml者为可疑阳性（需复查） 104ml则可能是污染,2019/2/19,32,（4）细菌学检查的假阳性和假阴性,假阳性可见于： 中段尿的收集不合标准，尿标本被白带污染； 尿标本在室温放置超过1小时才检查； 检验的技术有错误。 假阴性可见于： 患者在近7天内用过抗菌药 尿液在膀胱内停留不足6小时 收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本,2019/2/19,33,4、亚硝酸盐还原试验 革兰阴性细菌可使尿中硝酸盐还原为亚硝酸盐。 5、其他辅助检查 急性肾盂肾炎：NAG酶升高； 慢性肾盂肾炎：尿比重和尿渗透压下降；肾性糖尿、肾小管酸中毒等。,2019/2
12、/19,34,二）血液检查,1、血常规： 急性肾盂肾炎时，血白细胞升高，中性粒细胞核左移。血沉增快。 2、肾功能： 慢性肾盂肾炎时可出现GFR下降，血肌酐升高。,2019/2/19,35,B超：排除结石和梗阻 X线静脉肾盂造影（IVP） 排尿期膀胱输尿管反流造影 逆行肾盂造影 腹部平片,3）影像学检查,2019/2/19,36,一）尿路感染的诊断 常不能单纯依靠临床症状和体征 以真性细菌尿为准绳（在排除假阳性的前题下）：1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。2.清洁中段尿定量培养105ml，且为同一菌种。 若女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞增多，可疑为尿感；如细菌定量培养102ml，为常见致病菌
13、，则可拟诊为尿感。,六、诊 断,2019/2/19,37,二）尿路感染的定位诊断 根据临床表现定位 根据实验室检查定位 慢性肾盂肾炎的诊断,2019/2/19,38,1、尿道综合征 临床上仅有膀胱刺激征，尤以尿频为主，但多次检查均无真性细菌尿，多见中年妇女，长期使用抗生素无效。 感染性尿道综合征：占75% 非感染性尿道综合征：占25% 患者无白细胞尿，病原体检查阴性，与焦虑性精神状态有关,七、鉴别诊断,2019/2/19,39,2、肾结核 A、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状突出 B、普通细菌培养阴性，抗菌治疗无效 C、尿结核杆菌培养阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌 D、静脉肾盂造影可发现肾结核X线征
14、 E、部分患者有肺、生殖器等肾外结核病灶,2019/2/19,40,3、慢性肾小球肾炎 A、多为双侧肾脏受累； B、肾小球功能受损较突出； C、常有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史。,2019/2/19,41,八、治 疗,（一）一般治疗 休息，多饮水，勤排尿。 易消化、高热量、富含维生素饮食； 口服碳酸氢钠片。 积极寻找病因，祛除诱发因素。,2019/2/19,42,（二）抗感染治疗 用药原则： 在未有药物敏感试验结果时，应首选用对G杆菌有效的抗菌药物，再按药敏调整。 急性膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高；肾盂肾炎除尿外，血浓度亦需高，而且最好能用杀菌药。 选用肾毒性小，副作用少的抗生素。 必要时联合
15、用药。 对不同类型给予不同治疗时间。,2019/2/19,43,1急性膀胱炎,单剂疗法： 短疗程疗法： 停服抗菌药物7天后，尿细菌培养： 阴性，示细菌性膀胱炎治愈。 105ml，且为同一致病菌，为隐匿性肾盂肾炎，予14天抗菌治疗，选用敏感抗菌药。 男性患者、孕妇、复杂性尿感、或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用,2019/2/19,44,2肾盂肾炎,（1）病情较轻者 口服有效抗菌药物14天疗程。 尿菌仍阳性者，应按药物敏感试验结果更改抗菌药。,2019/2/19,45,（2）严重感染全身中毒症状明显者 住院治疗，静脉给药，必要时联合用药。 热退后继续用药3天再改口服，完成2周疗程。 72小时无好转，按药
16、敏更换抗生素，疗程不少于2周。,2019/2/19,46,3再发性尿路感染,重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。可用长程低剂量抑菌治疗。 复发：治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同。祛除诱发因素，按药敏选择强有力杀菌性抗生素，疗程不少于6周。,2019/2/19,47,4、无症状性细菌尿,有下列情况者应予治疗： 妊娠妇女的无症状细菌尿； 学龄前儿童； 曾出现有症状尿感者； 尿路有复杂情况的患者。 根据药敏，短疗程用药,2019/2/19,48,5妊娠期尿路感染,宜选用毒性小的抗菌药物，如呋喃妥英、阿莫西林或头孢菌素类等。 治疗后要复查已确定治愈。以后每个月要做尿细菌培养，直至分娩。 孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，在妊娠中反复发生尿感中者，可用呋喃妥因作长疗程低剂量抑菌疗法。,2019/2/19,49,（三）尿感疗效的评定标准,1治愈：症状消失，尿菌阴性，
