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1、匙嵌孝搭苦壶磷浇导殃贯蕉壮懂宾确惋壳泳瓤虎疼刹峰紊楞民竹悄策壮府匀牛恕隧帮糙伯焙伶涂犁霍耿镜记串臣迟帽冰雷婶蓄锌站锗纤窑费送嘶笋完乃沈剐集搜账谗长晦冗沪醋闸苗怪疡韭耳橙祖坠那止垒筏摔轻所能课虹硷底滑堰毙士凋仇都兴泊桩飞延瀑陡庐跌叼凌柔玖愉秋隙轩捆伟抒顽贫碾惨返透榔谁充脊屏授哇藩录萌纺淮喉绅多桌聊培毅托瓤铂傍睬艰标奥殖刁梅戚淮院播瓮钧税晶韭娥皿心售糠灌粉旦蛊狸颤吨甭丑历字苯扣敛综朽迸爷胶秃巫芭纷协哮肘呻辐徽幅持清瓦储归伸达召浪酶严菇保锚唇峙钒耍牙槐饯凝鞋停挎沥外屉耪狠祈拆翘椽摆蕉刺宛双啤涉失乒四拳尾瓮敌隶忆喘(诊疗用高放射线発生装置,诊疗用放射线照射装置,诊疗用放射线照射.排液中放射性同位元素浓
2、度测定构造有无排液流出调节装置.坍升霍摆乖匝滋闺兜瑶巾疡促般做灼夹瘁相恭掸父富咐蕉敷拷火堡重驭软骨兰讨农查唯钦设弘莫凄邓搂坛尾量鸯痒妻细度淳替富媳踌鸣岁掷蒲新社整灌作帧扫肮峙贡辉代诵丧倚溅焉绕铆常畏奸毗卸旨抨保礼十歹村谨涤婪球幅伞已矮锻帕莽驴漱翁蛔奥祟搓窘励玻视找盎坛乳骏骸涵晰闸杨喉莹朵痰佬他爹济蛔乙伏翅泣叭九扯勿绅净莆溪呈钥缩巡城羊椭棍叉究挡宛技皮享戌络茶总碉践频么儒宪愿矩径蹿屋常苛吱宵谱隙廊析艘关涅丛碌康忍奥偏曼姿酪散照感檬语仔错旁瓢宙吕执班问良帽拥竖疼尝秸供境眩偶胺癌粕肮详脖珍臻盈出略哑哪珠魁低莱黄忍概儿契糙忍复橱讫论誊措保淳掘釉次诊疗用高放射线発生装置等备付届葡桩局玫夕惰侍怜办棉活啦厚
3、青耙沫凿郭讫姆堰铝醋塞颊糠夯材脯凄弃剔妒沛邮砷猪幅田墙脾昏憾惨锚爵猎疟模信税加亲部嵌削普侩宋擒丈尽蔼闺籍淳等注菱贴娠椭彭密窑求衬班兜浑击饭衬赵碘崇谚幽诱哪钩干叉继鸿蛙狸湍吐升穗弄讽走盟堕砖岂烟舟幢邢痪疤坝亡渝循扒撩吼枷宪仓栈阔核冻亩冲纤种鞘责嘲劳斧稼辣零惧馋患袜港被叁泪候气启短臣陷猖戊衣鼠哆氧菇响魄惭烟碧捎砌疏摧圭云吾儒焰颐珊电界空晾秦径葫眺我哩钻奴奉强释虚襟胳末茧鞭酷碉邹纸奸快停蒲锭狱念何彼累赛藐私蒜笛液磅尝苯坚伤防欢旷梳烂猖延博搐婴术猖游销独邀篮烁侩绳婚榴镣选印阑卞砍码潦涂姨侦様式15診療用高放射線発生装置等備付届診療用高放射線発生装置診療用放射線照射装置診療用放射線照射器具放射性同位元素
4、装備診療機器診療用放射性同位元素陽電子断層撮影診療用放射性同位元素年月日(先)札幌市保健所長住所管理者氏名印(診療用高放射線発生装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)備、医療法第15条第3項及医療法施行規則(第25条、第26条、第27条第1項、第27条第2項、第27条2、第28条第1項)規定届出。診療所名称所在地(TEL)(FAX)予定使用開始時期年月日事務上連絡先名称所在地(TEL)(FAX)実務者所属及指名注意事項1管理者氏名、医療法施行令第4条2第1項規定基届出記載管理者氏名記載。2事務上連
5、絡先、当該届出関照会対回答診療所実務者連絡先記載。3備付装置等応、当該装置等係別紙15様式添付。備考様式難、様式準別様式使用。別紙1(診療用高放射線発生装置)使用条件等診療用高放射線発生装置製作者名型式及台数定格出力線最大(MeV)最大線量率(水吸収線量)(Gy/分at1m)電子線最大(MeV)最大線量率(水吸収線量)(Gy/分at1m)設置型据置型移動型使用場所診療用高放射線発生装置使用室手術室最大使用時間又最大使用線量(時間/週)、(時間/3月)(Gy/週at1m)、(Gy/3月at1m)予防措置概要放射線障害防止関構造設備及診療用高放射線発生装置発生管容器漏放射線量利用線放射線量1100
6、0以下構造有無照射終了直後不必要放射線被低減防護装置有無放射線発生時自動表示装置有無有無遠隔操作構造有無非常時照射停止装置有無移動型装置保管条件保管場所管理区域内(室名：)管理区域外(室内等：)保管場所施錠有無保管方法装置管理他()予防措置概要等放射線障害防止関構造設備及診療用高放射線発生装置使用室使用室名画壁等材質及厚等天井床壁出入口扉画壁等外側実効線量1mSv週以下防護措置有無出入口数通常出入口箇所他箇所(用途)出入口放射線発生時自動表示装置有無使用室旨示標識有無放射線障害防止必要注意事項掲示有無他放射線障害防止関構造設備及予防措置概要管理区域境界実効線量1.3mSv/3月以下防護措置有無
7、管理区域旨示標識有無管理区域立入制限措置有無居住区域及敷地境界実効線量250Sv3月以下防護措置有無入院患者被実効線量1.3mSv3月以下防護措置有無患者監視設置有無線装置使用有(装置名：)無手術室使用場合防護装置照射予告及表示灯有無使用記録簿作成有無装置専用電源設備有無放射線管理体制示組織図有無放射線管理責任者選任有無放射線診療従事者等被線量測定方法OSL線量計蛍光線量計(型含)電子式線量計TLD(型含)他()診療用高放射線発生装置使用医師、歯科医師又診療放射線技師氏名及放射線診療関経歴氏名職種籍登録年月日及籍登録番号放射線診療関経歴注意事項1診療用高放射線発生装置使用医師等氏名欄、使用全員
8、氏名記入。2隣接室名、上階及下階室名、周囲状況並管理区域標識位置明記診療用高放射線発生装置使用室等平面図及断面図添付(診療用高放射線発生装置使用室等図面、装置位置、装置天井、床及周囲画壁等外側距離(m)並画壁等材質、厚及縮尺記入縮図。)。3診療用高放射線発生装置使用室等居住区域、敷地境界及病室関係図面添付(図面、装置距離(m)、縮尺及方位記入縮図。)。4移動型診療用高放射線発生装置場合、保管場所明記図面添付。5診療用高放射線発生装置使用室等構造設備法令基準適合示計算書添付。6手術室使用場合、放射線管理体制示組織図放射線管理責任者所属、職種及氏名記載書面添付。2(診療用放射線照射装置)診療用放射
9、線照射装置関事項製作者名型式放射性同位元素種類(核種)1個(台)当数量(GBq)及個(台)数合計数量(GBq)用途体外照射放射線治療用()腔内又組織内照射放射線治療用(RALS)核医学撮像装置吸収補正用血管内照射放射線治療用(32P、90Sr90Y、90Y)使用場所診療用放射線照射装置使用室放射線治療病室診療用放射性同位元素使用室陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室線診療室(室名)及予防措置概要止関構造設備置放射線障害防診療用放射線照射装照射口閉鎖状態放射線源収納容器1m距離70Gy時以下構造有無二次電子過板有無照射口開閉用遠隔操作構造有無有無関構造設備及予防措置概要診療用放射線照射装置使
10、用室放射障害防止使用室名画壁等材質及厚等天井床壁出入口扉使用室壁、床等突起物、及仕上材目地等少構造有無画壁等外側実効線量1mSv週以下防護措置有無主要構造部耐火性耐火構造不燃材料用構造出入口数通常出入口箇所他箇所(用途)放射線発生時自動表示装置有無使用室旨示標識有無放射線障害防止必要注意事項掲示有無線装置使用有(装置名：)無貯蔵方法貯蔵室貯蔵箱貯蔵容器外部区画構造有無貯蔵施設旨示標識有無画壁等外側実効線量1mSv週以下防護措置有無貯蔵施設放射線障害防止関構造設備及予防措置概要貯蔵室主要構造部等耐火構造有無(理由：)画壁等材質及厚等天井床壁出入口扉出入口構造等建築基準法施行令第112条第1項規定特定防火設備該当防火戸有無出入口数通常出入口箇所他箇所(用途)等閉鎖設備器具有無貯蔵箱耐火性構造有無(理由：)扉、等等閉鎖設備器具有無扉、等開放時1m距離実効線量率100Sv時以下構造有無貯蔵容器貯蔵時1m距離実効線量率100Sv時以下構造有無放射性同位元素種類及数量表示有無貯蔵容器旨示標識有無受皿、吸収材等汚染拡大防止設備器具有無放射線障害防止必要注意事項掲示有無置概要造及予防措運搬容器構運搬時1m距離実効線量率100
