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1、1多层螺旋 CT 在诊断叶内型肺隔离症中的应用作者：邓宇 伍筱梅 曾庆思 朱巧洪 关玉宝 蓝日辉 岑人丽【摘要】 目的 评价多层螺旋 CT 在诊断叶内型肺隔离症中的应用价值。 方法 回顾性分析 10 例叶内型肺隔离症患者的多层螺旋 CT 平扫及增强图像，对病灶血管进行三维重建并与手术结果比较。 结果 9 例（90）病灶位于左下叶基底段，其中 7 例（70）位于左下叶后基底段，1 例（10）位于右下叶后基底段；7 例（70）病灶表现为含液/气的薄壁多房囊腔，增强后囊壁无明显强化，3 例（30）表现为不规则团块，增强后有中等强化，其内有粘液嵌塞的扩张支气管，也可有钙化或液性区；MPR、MIP 及
2、VR 等三维重建显示 10 例（100）均为降主动脉发出异常分支供血，并通过肺静脉回流入左房，血管显示情况与手术相符；7 例（70）患侧肺门淋巴结有增大。 结论 叶内型肺隔离症多表现为下肺基底段的多房液气囊腔或者不规则团块，多层螺旋 CT 血管造影及三维重建能清晰显示供血动脉及回流静脉，是一种理想的无创性检查方法。 【关键词】 螺旋 CT 支气管肺隔离症 血管造影Abstract Objective To evaluate the value of Multi-slice Spiral CT in diagnosis of intralobar pulmonary sequestration.
3、 Methods The CT plain scan and contrast enhanced images of all patients were reviewed retrospectively， the vessels related to the lesion were reconstructed into 3D images and compared with surgery results. Results The lesion located at the basal segments of left lower lobe in 9 cases (90%), furtherm
4、ore, 7(70%) at the posterior basal segments; The remainder 1 case (10%) was found at the posterior basal segment of right lower lobe; The lesion present as multiloculated cyst containing fluid and/or air in 7 cases(70%) without contrast enhancement of cyst wall, 3 cases (30%) presented as irregular
5、mass with moderate enhancement, in which bronchiectasis with mucous impaction, calcification or cyst containing fluid may be seen; MRP, MIP and VR reconstructions showed anomalous branches arising from descending aorta in all 10 patients(100%) with draining into left atrium via pulmonary vein,which
6、was consistent with surgery; Ipsilateral hilar lymphadenopathy was demonstrated in 7 cases (70%). Conclusion Intralobar pulmonary sequestration usually present as multiloculated cyst containing fluid and/or air, or irregular mass in CT scan, multi-slice CT angiography and 3D reconstruction can depic
7、t supplying artery and draining vein clearly, so it could be an ideal modality for evaluating this condition.Keywords tomography; spiral computed; bronchopulmonary sequestration; angiography2肺隔离症（Pulmonary sequestration）也称支气管肺隔离症(Bronchopulmonary sequestration)，是一种少见的肺部病变，占所有先天性肺畸形的 0.15%6.4%，可分为叶内型
8、和叶外型，其中叶内型最常见，约占 75%1。多层螺旋 CT（Multi-slice Spiral CT，MSCT）具有良好的时间及空间分辨率，CT 血管造影可提供与血管造影相娉美的血管成像效果，故本文对我院诊治的 10例叶内型肺段隔离症患者进行了回顾性分析，评价多层螺旋 CT 在诊断叶内型肺隔离症中的应用。材料与方法1.一般资料 收集经手术及病理证实的叶内型支气管肺隔离症患者 10 例，其中男性 5 例，女性 5 例，男：女为 1：1，年龄 2458 岁，平均 36 岁。临床表现为咳嗽 8 例，咳痰 8 例，咯血 5 例，发热 5 例，气促 1 例。病程为 1 月至 2年。2.扫描方法 使用东
9、芝 16 排多层螺旋 CT 对所有患者行胸部平扫及增强扫描，所有数据发送至图形工作站 Vitrea 2 上进行图像分析及三维重建等后处理。具体扫描参数如下：2.1 胸部平扫：患者取仰卧位，双臂上举抱头，扫描范围自胸廓入口至肺下界膈面，管电压 135kV，管电流 350mAs，采集层厚 1mm，重建层厚 7mm，重建间隔 0mm，视野 345mm345mm，矩阵 512512，采用软组织重建算法。2.2 胸部增强扫描：使用浓度为 300mg/ml 的非离子碘对比剂，用量为1.5ml/kg，采用双筒高压注射器以 4.2ml/s 的速率注射，并使用 30ml 生理盐水以 4.0ml/s 的速率进行冲
10、刷。延迟 2025s 后扫描。重建层厚 1mm，重建间隔0.5mm，其余扫描参数同平扫。3.影像分析 由两名主治医师对胸部 CT 征象进行回顾性分析，包括平扫时病灶的位置、形态及边缘；增强后病灶的强化特点；肺门及纵隔淋巴结的情况；使用 Vitrea 2 重建软件进行多平面重建（Multi Planar Reconstruction，MPR） 、最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）及容积再现（Volume Rendering，VR）显示病灶的供血动脉及回流静脉等，并与手术所见进行对比。最终结果经两名医师协商后达成一致。结 果1.胸部平扫 1.1 病灶的
11、大小：本组病例病灶大小最大径线均大于 5.0cm。1.2 病灶的位置: 9 例（90%）病灶位于左下叶基底段，其中 7 例（70%）位于后基底段，1 例（10%）位于右下叶后基底段。1.3 病灶的形态：7 例（70%）表现为多房囊性病灶，其中 5 例（50%）合并3液平，2 例（20%）为单纯含气囊腔（图 1） ；3 例（30%）表现为团块，形态不规则，表面分叶状，其内可见条状、小片状低密影，2 例可见小点状高密影，1 例病灶内合并囊变（图 2） 。1.4 病灶的边缘：7 例（60%）边界模糊，3 例（30%）边界清晰。2.胸部增强 2.1 7 例表现为多房囊腔的肺隔离症增强后囊壁无明显强化。
12、病灶内部均可见自降主动脉发出的细小分支进入；3 例表现为实变的肺隔离症增强后病灶均有中等程度强化，强化前后 CT 值相差约 15-25Hu，其内可见条状强化的血管，平扫所见小片状、管状低密度区无强化（图 3） 。2.2 MPR、MIP 及 VR 显示 10 例（100%）病灶的供血动脉均为降主动脉来源，其中 2 例有 3 条供血动脉，3 例有 2 条供血动脉，5 例为 1 条供血动脉，平均1.7 条/例，10 例（100%）病灶的回流静脉均为下肺静脉，CTA 显示的动脉数目及回流静脉均与手术所见相符（图 4、5） 。2.3 有 7 例（70%）合并同侧肺门淋巴结增大，无 1 例发现纵隔淋巴结增
13、大（图 6） （表 1） 。讨 论肺隔离症这一词最先由 Pryce 于 1946 年提出，它是指与正常支气管树无交通或异常交通，且缺乏气体交换功能的异常肺组织，其血供来源于体循环，根据病灶的特点可进一步分为叶内型(ILS)和叶外型(ELS)2,3。前者与周围正常肺组织披覆同一脏层胸膜，由体循环动脉供血，多数通过肺静脉回流至左房；后者有独立的脏层胸膜覆盖，供血动脉亦来源于体循环，回流静脉则多为奇静脉、半奇静脉等体循环静脉1。叶内型肺隔离症主要的病理学特征有慢性炎症，囊性变及纤维化，主要临床表现有咳嗽、咳痰、咯血、发热等，约 2/3 的病例在 10岁后才出现首发症状，本组平均年龄为 36 岁，故也
14、有学者认为叶内型肺隔离症为获得性而非先天性肺疾病3。 1.影像学表现 本组病例均发生于下叶的基底段，无一例累及背段，病灶范围较大，最大径线均超过 5cm，有 9 例（90%）位于左下叶，其中 7 例（70%）发生于左下叶的后基底段，2 例（20%）累及整个左下叶基底段；仅 1 例（10%）位于右下叶的后基底段，这一结果与国内外文献相符15,8,9，但目前尚无学说对该类疾病为何好发于左下叶特别是后基底段做出解释。Ikezoe 等4曾将肺隔离症的病灶形态分为三种：包含气体或液体的囊腔，或者软组织团块；囊肿周围肺气肿改变，和/或有软组织结节或团块；局部肺血管增粗、增多。但我们仅观察到第一种表现，可能
15、与样本量偏小或者 CT 扫描时所处的病程期与有关，本组有 7 例（70%）表现为多房囊性病灶，囊壁厚薄均匀，增强后囊壁强化不明显，其中 5 例部分囊腔内可见液气平面，病灶边缘模糊，提示合并感染，而这些患者也表现出咳嗽、咳痰及发热等相应的临床症状。表现为团块的肺隔离症有 3 例，团块内密度不均匀，有小条、片状低密度影及小点状高密影，前者的病理基础是隔离肺内柱状、囊状扩张的支气管合并粘液嵌塞，而后者为小点状钙化，提示病灶存在反复的慢性感染。此外，本研究还特别观察了患者肺门及纵隔淋巴结的情况，发现有 7 例（70%）表现出病灶同侧的肺门淋4巴结增大，病理为淋巴结反应性增生，而纵隔淋巴结无增大，这一结
16、果亦支持病灶可能存在长期的反复感染，据我们所知，这一征象尚无其它文献报道。2.多层螺旋 CT 血管造影及三维重建在诊断中的价值诊断肺隔离症的关键是找到来源于体循环的供血动脉，传统的金标准为动脉造影术5，但是它是一种有创性检查方法，而且不能显示肺实质的情况。近年来多层螺旋 CT 软硬件技术不断发展，在时间及空间分辨率上较单层螺旋 CT 有了极大的改善，CT 血管造影的图像质量相当甚至优于传统血管造影6,7，本组病例全部采用 16 层螺旋 CT 扫描，10 例异常供血动脉的显示率达到了 100%，共17 条，且起源、数目、走行均与手术所见一致，与使用单层或 4 层螺旋 CT 的研究810比较，无论是异常动脉的检出率还是显示的数目，均有提高。此外，回流静脉的显示也与手术相符，所以，我们认为 16 层或以上的多层螺旋 CT 能更好地评价肺隔离症的血管情况。CT 血管三维重建的方法主要有 MIP 和 VR，前者是提取容积数据中各投影径线上具有最大密度的体素，组成二维影像，而 VR 根据原始容积数
