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专利实施许可合同备案申请表许可专利专利名称专利（申请）号许可方名称电话地址邮编被许可方名称电话地址邮编代理人机构名称姓名电话地址邮编合同信息许可种类独占许可 排他许可 普通许可 交叉许可 分许可 专利许可 地域范围使用费用人民币 壹拾伍万元整美元支付方式一次性付清生效日期年月日终止日期年月日许可方声明专利实施许可合同符合专利实施许可合同备案办法相关规定不存在违反专利法第15条相关规定的情形许可方签章： 年 月 日代理机构签章： 年 月 日审查意见： 年 月 日
