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1、显微外科技术在男科疾病治疗中的应用王鸿祥第一部分：精索静脉曲张的手术治疗原发性精索静脉曲张的治疗应根据患者有无伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其它并发症等情况区别对待。治疗方法包括手术治疗和非手术治疗，多数文献报道以手术治疗为主。手术方法包括传统开放手术（常用途径包括经腹膜后途径和经腹膜沟途径） 、显微外科手术、腹腔镜手术及介入栓塞术等。一、 手术适应证：1、成年临床型患者手术适应证推荐如下：（1）同时具备以下 3 个条件：1）存在不育；2）睾丸生精功能下降；3）女方生育能力正常，或虽然有不孕情况但可能治愈。（2）精索静脉曲张所伴发的相关症状（如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛
2、等）较严重，明显影响了生活质量，经保守治疗改善不明显者，可考虑行手术治疗。2、青少年型精索静脉曲张手术适应证：（1）II 度或 III 度精索静脉曲张引起患侧睾丸体积明显缩小（具体见睾丸功能评价部分） ；（2）睾丸生精功能下降；（3）由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者，可考虑手术； 二、手术治疗的意义：精索静脉曲张在男性不育中的意义、外科干预的价值、各种干预方式的优劣尚存争议，即便在欧洲泌尿外科协会和美国泌尿外科协会的相关指南上，对精索静脉曲张的诊疗的观点也不尽相同，但精索静脉修复技术仍是目前最常见的男性不育外科治疗手段。精索静脉曲张修复的干预方法包括介入技术（顺行或逆行）和手术治疗，介入技
3、术又分为栓塞和硬化剂方式，手术干预包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途经、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等。有资料认为，显微技术精索静脉结扎术是最为理想的治疗方式。手术治疗最主要的并发症为阴囊及其内容物水肿、睾丸动脉损伤及睾丸萎缩、精索静脉曲张持续存在或复发等。安全而有效的精索静脉曲张修复手术要符合以下几点：保持输精管及其脉管系统的完整性游离并结扎所有的精索内静脉，如果采用经腹股沟切口，还要结扎精索外静脉分支保持淋巴管和动脉的完整性。三、各种手术方式选择1、经腹股沟途径和腹股沟下途径：包括传统的开放术式和显微技术。总体而言，在世界
4、范围内，传统开放与显微技术是并行不悖的。经腹股沟下切口精索静脉结扎术因不需切开腹外斜肌腱膜、疼痛轻微和术后恢复快而被认为优于经腹股沟途径。可以辨认睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉，被认为是显微技术精索静脉结扎术在术后并发症发生率及精液参数改善、受孕率方面综合评估优于其它方法的基础。因儿童和少年患者睾丸动脉管径较小难以辨认的可能性、单睾症患者睾丸动脉保护的重要性及低位外环患者的操作难度，上述情况宜采用经腹股沟途径施术，其他一般考虑施行经腹股沟下途径。在肥胖、曾经接受腹股沟途径手术和外环位置较高的患者中后者的优势尤为显著。应用显微技术结扎精索静脉，在阴囊及其内容物水肿、睾丸萎缩、曲张复发率方面，两
5、种途径并没有随机对照研究，有资料显示在放大镜帮助下实施精索静脉结扎，经腹股沟下途径较经腹股沟途径复发机会更大，可能和放大倍率受限漏扎小静脉有关，但综述性文献则认为经腹股沟下途径显示了某种程度的优势。尽管经腹股沟下途径施术损伤较小，但经腹股沟途径就解剖特点而言操作相对简单，耗时短，保护睾丸动脉的难度更小。精索静脉曲张不同治疗方式的结果比较治疗方法 供分析的研究例数 自然妊娠率 复发率 术后水肿率显微技术经外环下途径 13 44.75(33.851.5) 2.07 (1.414.8) 0.72 (0.31.6)显微技术经腹股沟途径 6 41.78(40.842.8) 9.47 (0.715.2)
6、0.29 (0.00.7)传统经腹膜后途径 4 34.21 (33.536) 12.5 (7.315.5) 7.58 (4.69.0)介入技术 7 31.93 (12.240) 4.29 (1.99.3) 无传统经腹股沟途径 6 30.06 (2031.5) 15.65(3.5717.5) 7.47 (4.317.5)腹腔镜技术 9 27.53 (13.140) 11.11 (4.026.5) 7.57 (1.712.7)表 1 精索静脉曲张不同治疗方式疗效比较2、其他手术方式1）经腹膜后途经：即 Palomo 术，包括保留睾丸动脉和不保留动脉的集束结扎方式。该术式操作较为便捷，但复发和曲张持
7、续存在发生率可达 10%至 15%。2）腹腔镜精索内静脉结扎术 腹腔镜技术精索内静脉结扎术取得了良好疗效。具有在放大情况下辨认保护睾丸动脉、可以同时处理双侧病变等优势。腹腔镜精索静脉结扎术的复发率为 2-11%，有约 5-8%的术后水肿发生，曾有人尝试术中应用淋巴示踪剂以辨认保护淋巴管，质疑者认为此方法可以损害生精功能，部分观点认为，将几乎可以门诊完成的腹膜外操作，采用需经腹腔的手术，侵袭性偏大，另一方面，也增加了费用。3）经皮栓塞技术：包括顺行和逆行技术，该方法更多被介入科医生采用。栓塞可以通过明胶海绵、弹簧圈及硬化疗法达到。尽管复发率较低而且没有术后水肿发生，经皮栓塞技术治疗精索静脉曲张的
8、术后妊娠率并不令人满意 71 ，而且还要考虑操作失败、费用较高等问题。但在处理复发性精索静脉曲张或持续存在，需要通过造影明确解剖时，经皮精索静脉栓塞疗法则非常适用。综上所述，就目前研究而言，断言某种治疗方法优于其他方式还需审慎，治疗方式的选择要充分考虑医院的条件、术者的擅长和经验、患者的意愿等因素，最终结论尚待大样本随机对照研究的结果。四、手术并发症：精索静脉结扎术后常见的并发症主要有术后水肿、睾丸动脉损伤和精索静脉曲张复发，上表较为客观地对比了各种不同术式和途径的并发症发生率。1、水肿：精索静脉结扎术后水肿是最常见的并发症，发生率为 339， 平均为 7, 淋巴管损伤或被误扎是引起水肿的主要
9、原因。理论上栓塞技术不会产生水肿，显微精索静脉结扎术水肿率较低。个别患者术后发生睾丸鞘膜积液，部分可于数月后自行消退，反之则需手术治疗。2、睾丸动脉损伤：术后睾丸萎缩的发生多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起，总体睾丸萎缩的发生率约为 0.2%。由于睾丸血液供应还包括输精管动脉和提睾肌动脉，对于睾丸动脉的保留仍然存在争议。但美国泌尿外科协会明确推荐在精索静脉结扎术时采用放大技术以便更好地保护睾丸动脉。 3、精索静脉曲张持续存在或复发：精索静脉曲张术后持续存在或者复发的原因被认为在于漏扎精索内静脉的分支、精索外静脉以及引带静脉等。精索静脉结扎术后复发率为0.645。不同作者、不同手术方式的报道
10、各不相同。现有研究显示外环下途径显微精索静脉结扎术复发率较低。4、其他：腹腔镜手术可以导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症。第二部分：梗阻性无精子症的显微外科手术治疗输精管道梗阻是造成无精子症的常见原因之一，包括输精管、精囊先天缺如引起的梗阻性无精子症；输精管节段性不发育；输精管医源性损伤或结扎；炎症后硬阻；对于输精管结扎等输精管道梗阻者应积极手术治疗。在所有治疗梗阻性无精子症的方法中，输精管吻合术和输精管-附睾吻合术是治疗梗阻性无精子症常见和有效的方法。显微外科复通率在 6087% ，累计怀孕率在 1043% 。从出生率来看，因输精管结扎引起的梗阻行显微外科吻合，成功率较高，比作 ICS
11、I 更经济。1、近端输精管梗阻：输精管结扎后的近端梗阻可行显微外科输精管复通术，即输精管-输精管吻合术。如果术中近附睾端输精管液中未查到精子或发现有牙膏样（toothpaste）粘稠液时即可证实继发附睾梗阻，改行附睾管-输精管吻合术。2、远端输精管梗阻：儿童时期行疝气或睾丸下降固定手术损伤导致单/双侧输精管损伤，通常情况下可进行通常输精管吻合术；大范围大范围缺失时，一般是不可重建的。这些病例应行 TESE、TESA、PESA 或 MESA 用于 ICSI 治疗。大范围单侧输精管缺失伴对侧睾丸萎缩可考虑将患侧输精管残端与对侧输精管或附睾管吻合 。第三部分：无精子症患者的显微取精手术一、无精子症明
12、确诊断（一）病史和体检（二）完善相关检查：（三）确诊：按“无精子症规范化诊疗流程”1、根据以上检查确诊为无精子症；2、根据病史、体检、性激素水平以及超声检查初步区分 NOA/OA；3、如诊为 HH 症则接受药物治疗；4、进行 PESA/TESA 明确 NOA/OA5、TESA 未及精子则行 TESE，活检组织送病理；6、以上具体根据无精子症规范化诊疗流程进行。（四）根据患者是否愿意接受显微取精决定进入筛选程序或 AID二、病例筛选（一）患者主观意愿是否强烈：明确告知患者显微取精是什么手术、可能带来的风险有哪些；（二）活检病理结果预测取精成功率（数据取自康奈尔大学的报告）：1、生精功能低下：79
13、%2、成熟阻滞：42%3、唯支持细胞：24%（三）染色体核型分析：1、46，XY 可入组治疗，其他则剔除；2、克氏症（嵌合型及非嵌合型）开展初期暂不考虑。（四）Y 染色体微缺失检测：1、AZFa 完全缺失则排除2、AZFb 完全缺失则排除3、AZFc 可进行治疗（可有 70%的取精率） ，但在没有 PGD 的情况下，暂不考虑做。（五）睾丸体积和 FSH 水平：1、睾丸体积和 FSH 水平不作为预测取精成功率的指标2、在目前情况下，根据康奈尔大学的经验，考虑选择 FSH 水平低于正常值上限 2 倍以内（FSH9.6ml ） 。（六）无合并其他不能进行手术的疾病。* 如患者进行了精曲手术或穿刺活检
14、，显微取精术推迟到 6 个月后，检查亦相应推后三、手术器械/设备准备1、显微手术器械一套；2、双极电凝一台（最好配备，减少睾丸组织损伤，利于止血） ；3、20-25 倍手术显微镜一台；4、200 倍倒置显微镜；5、其他相关耗材。四、手术大致步骤：1、暴露 1 侧睾丸；2、小尖刀避开睾丸白膜血管，反向在睾丸中部横行切开 4/5 白膜；3、血管钳夹持切口两侧白膜，以食指和拇指分开睾丸组织；4、充分暴露睾丸组织，在显微镜下（20-25 倍）探查组织；5、以双极电凝在睾丸组织局部止血，避免不必要的电凝；6、白色、不透明且完整的生精小管为主要目标，其中找到精子的可能较大；而局部扩张的小管内找到精子的可能不大；7、分离约 2-10mg 该类组织，由检验员即可进行精子检测；8、如未找到精子，则继续探查（必要时对侧睾丸） ；9、如找到足够完成 ICSI 的精子，则以 4-0 可吸收线缝合睾丸白膜，逐层关闭组织；10、如 3-6 小时仍未找到精子，则同样结束手术。
