《经辩治甲亢》ppt课件

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1、甲亢的六经辩治思路,广州中医药大学 李赛美 ,专科实力,“十一五”、“十二五重点专科，内分泌协作组组长及牵头单位,首批国家卫生部中医内分泌重点专科,六内科全体成员2011年,2012年教师节 经典临床研究所主要成员拜访邓老,西医认识,甲状腺机能亢进症，简称甲亢，也称甲状腺毒症，是指由于各种原因引起的甲状腺呈高功能状态，导致甲状腺激素分泌增多，造成机体各系统兴奋性增高，以代谢亢进为主要表现的临床综合症。 病因复杂，以Graves病最多见。,西医认识,4,1,甲亢男女比例,0.5%,西医认识,垂体性甲亢,甲状腺性甲亢,HCG相关性甲亢,医源性甲亢,卵巢甲状腺肿伴甲亢,暂时性甲亢,西医认识,甲状腺素

2、症候群,甲状腺肿,眼突,甲亢表现,中医认识,瘿气病初起以气郁痰结化热为患，病位在肝，以化痰、解郁、清火为治； 病情进展，阴虚内热、气郁痰结化热共见，表现为肝、肾、心、胃等热象。虚热与实热夹杂 治疗结合脏腑病位不同，养阴化瘀通络； 若阴津暴脱阳亡，宜清热养阴，回阳救逆。,治疗难点,甲状腺肿大,甲亢合并妊娠,不能耐受西药,病情反复,突眼,甲亢心 心衰,不能耐受西药：出现过敏、皮肤搔痒、粒细胞减少、肝功能损害。 病情反复：或行手术切除、服用I131后仍复发。 突眼 甲状腺肿大 甲亢心、心衰 甲亢合并妊娠,中医优势,1.减轻或防止西药副作用（减毒） 2.减少西药用量（增效） 3.缩短疗程、提高疗效 4

3、.改善体质和生活质量 增强体质防感冒，调月经，迅速消除症状，防 止脱发，治疗痤疮、失眠、心悸 5.减少复发 6.减少并发症 突眼、甲状腺肿大、妊娠期调理，如心悸者、胃肠道反应、过敏反应等。,阳证热证居多， 病位在阳明、太阳，兼少阳,阴证寒证居多，病位主要太阴、少阴,早期,中期,寒热错杂居多，病位在少阳、厥阴、或阳明与太阴合病,后期,六经辨证思路,从甲亢本身思考,工作压力,初在 三阳,邪去 显虚,上热 下寒,病情特点,A型性格,过食海产品,感受外邪,常见病因,太阳 阳明 少阳,痰多、恶寒体倦、甚至水肿等太阴、少阴阳虚之征,更年期患者容易出现上热下寒、脾肾不足、心肝火炎等厥阴病特点,从甲亢本身思考

4、,基本病机少阳厥阴之风木太旺 标痰火郁结、肝脾、胆胃失和、久病及肾。 常法祛风、化痰、泄热、散结，抑木和脾,用药心得,Contents 1,Contents 2,常用方,金匮肾气丸,用药心得,随证加减 甲状腺肿大：消瘰丸、猫爪草、夏枯草、白芥子、莪术、白僵蚕； 突眼：五苓散加青箱子、白芥子、白僵蚕； 皮肤搔痒：苏叶、防风、地肤子、白藓皮、钩藤、乌梅； 妊娠心悸：炙甘草汤、桂甘龙牡汤； 失眠：酸枣仁汤、百合地黄汤、 贫血：当归补血汤、归芪建中汤、四君子汤或理中汤； 月经不调：经前：桃红四物汤、逍遥散，经期：胶艾四物汤合二至丸，经后：杞菊地黄汤.,问题思考,1.“腹泻、舌质淡”是阳虚吗？ 非阳虚，

5、乃热盛气阴不足所致。因其汗多、恶热，四肢不凉，渴喜冷饮，目光凝视有神，小便黄。,问题思考,2.甲亢指标 中医解读,甲亢反应,FT3、FT4TSH，为热证,单项指标,TSH，代表阴寒； FT3、FT4代表阳热,双向反应,TSH、FT3、FT4均升高，为寒热错杂证。,甲减反应,TSHFT3、FT4，为寒证,问题思考,3.对病情易复发的认识 一般多为甲状腺炎、或慢性淋巴细胞性甲状腺炎。部分早期原发性甲亢患者也可出现抗体升高，但随着病情改善，诸指标下降并恢复正常。部分因为患者用药不规范。,问题思考,4.关于风药的运用 一是风邪作祟，手抖-热极生风；肤痒-风邪郁表； 二是表现多居上头面：眼痒、目赤、颈肿

6、、眼突，巅顶之上，唯风可达。 三是症候表现变动不居：易反复发作。 四是病因与外邪相关：常因感冒而引发或加重。 病位与太阳、少阳相连，故用柴胡桂枝汤加用风药：苏叶、防风、乌梢蛇、地龙、蝉衣、僵蚕等。,问题思考,5.注意心理疏导 一是本病病困与工作压力有关，二是患病后因服药周期长而形成心理压力 6.合并妊娠时用药特点 一般言服药期间可以怀孕。但若有打算者，最好是妊娠前三个月停药，期后根据需要再用。原则：能停则停，可用可不用则不用，必用时从小量开始。若病情需要，也可用常规量。,问题思考,7.关于抗甲亢药与促甲状腺素同用 与中医寒温并用思路一致。一是防止出现继发性甲减，二是对甲状腺肿大治疗有帮助。 8

7、.注意动态观察 部分患者反应极其敏感，开始疗程时，宜每月复查甲功一次，同时宜查肝功能与血分析。及时调整药物十分重要。,案例介绍 案1（普通型）,张某，女，28岁，文员，已婚。 2010年12月30日初诊。 主诉：汗多恶热5天，劳后伴眼干加重3天。现病史：易疲倦，纳可，口干，稍淡黄色痰，大便可，小便偏黄，自诉月经量较少，轻微痛经，眠可。舌质暗红，苔薄黄，有瘀点，脉弦数。 实验室检查：甲功五项示：TSH 0.02nmol/L，TT3 3.60nmol/L，TT4 277.34nmol/L，FT3 7.44nmol/L，FT4 8.81nmol/L。肝功两项示：AST 69U/L，ALT 12 U

8、/L。血、尿分析正常。,案例介绍,方药：玄参、猫爪草、莪术、夏枯草、知母、枸杞、菊花各15g，牡蛎(先煎)、生石膏(先煎)、山药、党参各30g，炙甘草6g，浙贝母、柴胡、白芍各10g（甲亢经验方），上方5剂。 西药：丙基硫氧嘧啶50mg，每天3次；瘿气灵胶囊5粒，每天3次；肌苷片0.2g，每天2次；心得安片10mg，每天1次；维生素B片2粒，每天2次,案例介绍,2011年1月15日二诊：服上药后，眼干及肿胀感减轻，自觉发热、善饥、口干、多饮好转，左眼仍有飞蚊症，背部汗多，咽部有黄粘痰，多梦眠可，小便偏黄，大便12次/天，质烂，舌质暗紫，舌根苔黄，脉弦细数。 方药：柴胡、白芍、当归、川芎各10g

9、，茯苓20g，白术、赤芍、枸杞子、制首乌、熟地黄各15g，炙甘草6g，合欢花、党参各30g（逍遥散合四君子汤）。上药5剂，续上法煎煮，温服。 西药：按原方案不变。,案例介绍,2011年4月30日四诊：眠差，眼胀不痛，心烦，纳可，二便调，无明显口苦口干，月经少许并伴有疼痛，无心慌、心悸，舌红少苔，脉细。 实验室检查：甲功五项示：TSH 0.019nmol/L，TT4 183.42 nmol/L，FT3 6.95nmol/L，FT4 14.8nmol/L。肝功、血分析正常。 方药：逍遥散合胶艾四物汤，上药5剂。 西药：丙基硫氧嘧啶50mg，每天1次；瘿气灵5粒，每天3次；肌苷0.2g，每天2天；心

10、得安10mg，每天1次；维生素B，每次2粒，每天2次。,案例介绍,2011年7月2日五诊： 痛经3天，得热痛减，乳房胀痛，体倦，眼部酸胀，眼睛易疲劳，太阳穴处疼痛，大便通畅，量少质干，纳可，舌质淡暗苔白脉。细滑。 实验室检查:甲功、肝功、血分析正常。 方药：逍遥散加减，上药5剂。 西药：在原方的基础上在加用左甲状腺素片半粒，每天2次，以治疗甲状腺肿大。,案例介绍,2011年9月10日六诊：桃红四物汤加减 2011年11月5日七诊：甲亢突眼方 2011年11月26日八诊：眠差20天。舌质淡红、苔薄白，脉细滑。 实验室检查：甲功五项、肝功两项、血分析均无异常。 方药：四逆散加减，上药5剂。 西药：

11、停服左甲状腺素片。,案例介绍,2011年12月10日九诊：怕冷，倦怠双下肢乏力3天。自觉咽中有痰难咳出，口咽干，少许咳，无口苦，偶晨起头顶痛，无明显颈项痛，怕冷，倦怠双下肢乏力，纳可眠差，二便调。舌质淡、胖苔白腻，脉沉细。 实验室检查：甲功五项、肝功两项、血分析无异常。 方药：四逆汤、吴茱萸汤加减，上药5剂。 西药：停服西药。 后期间断服用柴胡桂枝汤、玉屏风散以调理善后,案例介绍,按语： 初诊时病人自诉易出汗，怕热、劳后眼干，易疲倦、纳可，口干，稍淡黄色痰，大便可，小便偏黄，为少阳阳明热证。甲亢初期方药以白虎加人参汤及消瘰丸、四逆散加减。 二诊患者诸症改善，舌质暗紫、舌根苔黄，脉弦细数，用逍遥

12、散加减。 四诊以眠差为主诉并伴月经不调，用逍遥散合胶艾四物汤。 五诊以痛经为主诉，得热痛减，乳房胀痛，体倦，眼部酸胀，眼睛疲劳，太阳穴处疼痛等少阳症状，治疗仍以逍遥散加减。,案例介绍,八诊以失眠为主症，伴眼睑肿，双目酸胀有突出感，时疼痛，用甲亢凸眼方，并加防风、苏叶。 九诊主诉怕冷，倦怠双下肢乏力，舌质淡胖、苔白腻，脉沉细。为少阴虚寒，用四逆加参汤、桂枝汤、吴茱萸汤合方。 十诊以晨起口干唇干，头顶不适，打喷嚏，痰粘色白，大便硬羊屎状，小便黄，眠差，用玉屏风散益气固表。 停药后随访1年，患者精力充沛，甲状腺功能持续正常。体现六经辨治甲亢病临床活跃的思维。,案例介绍 案2（特殊型）,陈某某，男，

13、68岁。因右眼肿胀，眼球不能转动、复视2年余于2010年7月22日初诊。 患甲状腺机能亢进2年余，先后在中山大学眼科医院等多家医院就诊。诊断为甲亢，经治疗，甲功基本在正常范围。左眼视力0.9，右眼（病眼）视力为0.4，但右眼有痛感，眼球转动不灵活，复视。曾服用甲巯咪唑片，醋酸泼尼松片等治疗，每日三次，但眼部症状改善不明显。近日查TSH 0.048(L) FT4 14.9(H)。治疗期间患者做了两次眼部MR，均诊断为双眼眼外肌不同程度增粗，以右眼显著，眼睑肿胀，眼底未发现异常。 2010年7月，由于右眼结膜水肿并突出严重，中山大学眼科医院建议行右眼开眶降压手术及眼肌手术，考虑到手术风险，且治标不

14、治本，患者转求中医治疗。,案例介绍,刻诊：右眼眼肿，转动欠灵活，疼痛，流泪，红肿，二便调，口稍干，纳眠可。舌淡苔微黄腻，脉弦滑数。右眼球似落日状。予麻黄升麻汤加减： 炙麻黄10 升麻15 干姜10 炙甘草6 黄芩10 生石膏30 茯苓20 玉竹10 天冬10 白术10 天花粉15 知母10 桂枝10 当归10 紫草15 牡丹皮10。 并建议激素逐步减量。,案例介绍,2010.8.14：三仁汤加减； 2010.9.4：小柴胡汤合葶苈大枣泻肺汤加味； 2010.10.7：柴胡温胆汤加味； 2010.11.17：柴胡桂枝汤合温胆汤； 2010.12.23：柴胡桂枝汤合厚朴杏子汤； 2011.1.22

15、：麻黄升麻汤加味； 2011.2.27：柴芍六君合温胆汤； 2011.3.24：黄连温胆汤加味。 2011至2012年间断服用黄连温胆汤合四逆散、加味桃核承气汤合茵陈四苓汤。调气血、化湿热。,案例介绍,2012年3月31日复诊，复查TT3 1.29（），患者恶寒，睡眠欠佳，眼胀，畏光，大便调。舌淡苔白厚腻，脉滑。停服抗甲亢药。予五苓散加味。4月28日复查甲功正常，右侧眼睛干涩稍痛，稍咳嗽，二便调。舌淡苔白腻，脉寸关浮滑，尺弱。予小柴胡汤合三仁汤加减。 2012年6月8日来诊，诉：眼球肿胀、疼痛完全消失，眼球转动基本正常。眼科查视力：左眼0.9 右眼 0.5.香砂六君丸、杞菊地黄丸间服，健脾补肺，滋养肝肾，调理善后。 患者随访至今，病情未复发。,案例介绍,按：治疗全程坚守祛湿消肿原则。注意处理祛湿与养阴，祛湿与健脾，肝脾肺，痰湿风邪郁热瘀血等关系。病位初在三阳，太阳、阳明、少阳，后期涉及太阴。 治急病如将，治慢病如相。患者坚守治疗近二年，间歇、持续、小量用方。每月一诊，每月7剂，4天一服。终获良效。,谢谢！,