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1、医学论文-宫腔镜诊治宫内节育器取出困难作者：孙南丁， 沈进， 陈丽玉， 董生伟 【关键词】 宫腔镜检查； 宫内避孕器随着宫内节育器(IUD)的广泛使用，因断裂、残留、嵌顿等造成 IUD 取出困难的情况也增多。笔者对 24 例利用宫腔镜取出 IUD 进行分析，报告如下。1 临床资料1.1 一般资料收集 2004 年 1 月2006 年 12 月 IUD 取出困难的患者 24 例，年龄（413）岁（2563 岁），50 岁 10 例，10 年 2 例，12 年 4 例，210年 4 例。距末次分娩时间30 年 3 例，2029 年 7 例，1019 年 4 例，19年 8 例，未生育 2 例。育
2、1 胎 17 例，育 2 胎 2 例，育 3 胎 2 例，育 4 胎 1 例；宫外孕 2 次 1 例；流产 1 次 8 例，流产 2 次 3 例，流产 3 次 4 例，未流产 9 例。上 IUD 年限（123）年（130 年），30 年 1 例，2029 年 5 例，1019 年6 例，59 年 6 例，14 年 6 例。24 例均经宫腔镜检查，其中取出 IUD 或残片21 例，IUD 外游腹腔镜取出 2 例，宫内外无 IUD 1 例。1.2 宫腔镜取 IUD 的手术指征（1）取 IUD 失败 11 例（绝经后 2 例）；（2）前次取 IUD 断裂残留 6 例（绝经后 2 例）；（3）B 超发
3、现环异常 4 例（IUD 位置异常、嵌入肌层、片段残留、宫内异常回声各 1 例）；（4）绝经后阴道流血 1 例；（5）带 IUD 怀孕，人流术中未取出 IUD 2 例。其中第 1 次取出IUD 1 例次，第 2 次 18 例次，第 3 次 4 例次，第 4 次 1 例次。距离前次取 IUD时间 2 d8 年，其中1 年 4 例次。 1.3 手术方法术前详细询问病史、体检,B 超检查核实手术指征，排除手术禁忌证。术前给孕酮受体抑制剂（米非司酮）25 mg 口服，每日 2 次，共 3 d。绝经后给结合雌激素（倍美力）0.625 mg，每日 1 次，共 7 d。术中宫颈局部神经阻滞麻醉，扩张宫颈后检
4、查镜进入宫腔，必要时 B 超配合检查，明确诊断后退出检查镜。取环方法：（1）取环钩勾取、小号卵圆钳或止血钳钳取；（2）圆环可拉直成丝状后取出；（3）镜下微型异物钳取出：宫腔检查镜再次进入宫腔，异物钳在镜下钳取 IUD 或 IUD 断片后与镜子同时退出宫腔；（4）使用宫腔治疗镜，扩宫后由治疗镜的通道异物钳进入取 IUD；（5）宫腔镜电切镜取 IUD：在镜下由电切环夹取，或当 IUD 被包埋于内膜下或嵌入肌层较深，B 超配合下电切环切开肌层后取 IUD；（7）宫腔内或浅肌层内无环则须 B 超和腹腔镜进一步确诊，确认 IUD 外游后，腹腔镜下或开腹取 IUD。术后严密观察腹部情况注意有否子宫或肠管损
5、伤，短时间观察后离院，嘱有腹痛、发热、出血等症状随诊。1.4 结果宫腔镜下所见 TUD 情况（部分变化同时存在）：O 型环 10 例（断开 8 例，嵌入肌层 6 例，残段 2 例），麻花环 1 例（变形），母体乐铜 3 例（嵌入 3 例，变形 2 例），T 型环 3 例（嵌入 2 例，断裂 1 例），宫型环 2 例（断裂 1 例，移位 1 例），IUD 类型不详 2 例（均断裂碎片），子宫内无 IUD 3 例（2 例 IUD 外游腹腔镜取出，1 例原系吉尼环已完全取出而误解 IUD 残留）。24 例 IUD 取出困难,发生率约占本院同期门诊取 IUD 的 1%，宫腔镜门诊手术3%，绝经后取 I
6、UD 困难约占该类情况 4%。2 讨论2.1IUD 取出困难的原因（1）宫颈原因：宫颈坚硬、宫口紧闭、颈管通道弯曲、绝经后宫颈萎缩、患者精神高度紧张等致宫颈无法扩张，IUD 在内口上方变形、嵌顿、嵌入肌层，强行操作加重嵌入甚至子宫宫颈撕裂损伤。宫颈术前准备和麻醉可减少取 IUD 困难的发生率，也是宫腔镜取 IUD 成功的必要条件1。（2）IUD 位置、形态、质地改变及其环境变化：节育器嵌入肌层，IUD 变形断裂，IUD 外游，及子宫肌瘤、子宫萎缩、发育异常等均可导致普通方法取IUD 失败。以上变化多与置 IUD 时间过久有关，尤其超过 IUD 的有效期及绝经后多年未取出，金属、塑料、尼龙等材料
7、腐蚀老化后易破碎。因此应在 IUD 的有效期内及绝经 1 年内取出 IUD 为宜。（3）术前准备欠缺：B 超或 X 线未提示IUD 的类型位置；术者对新型 IUD 不了解；忽视盆腔检查及病史；未做软化宫颈准备（尤其绝经期）；器械准备不全等，均可导致取环困难。若术前准备充分，可减少手术失败的概率，减轻患者再次手术的经济负担和痛苦2。（4）取 IUD 器械不尽人意：取环钩无法取 IUD 时，多改用卵圆钳、止血钳，但效果欠佳，唯有计生手术特有的取环钳效佳，但无金属感的小碎片亦难夹取。2.2 宫腔镜是取 IUD 困难最有效的解决方法可以在镜下清楚看到 IUD 的类型、位置、形态，宫腔有无畸形或赘生物及
8、其与 IUD 关系，配合 B 超检查可以更清楚地了解 IUD 嵌入肌层或外游的情况，以便根据不同情况以相应器具及相应方法取出并行监护，避免损伤。2.3 注意事项宫腔镜取 IUD 较盲视下取出有较强优势，但也存在手术风险，也有复杂和困难的情况。作好软化宫颈的准备；操作切忌粗暴，避免感染和损伤，减少出血，防止发生宫腔镜手术的并发症（如子宫穿孔、空气栓塞、低钠综合征等）34 。目前，IUD 在我国得到广泛应用，以放置 IUD 作为避孕措施已近 8 000 万人，占世界使用 IUD 总人数 80%，占我国各种节育措施的 40%以上4。因此处理好每一例放置 IUD 者，包括将 IUD 放置到宫腔的正常位
9、置以及安全取出都是极为重要的5。提醒患者了解并记录在案：上 IUD 时间、类型、有效期、定期复查，督促其执行，减少出现 IUD 取出困难。【参考文献】1Zakin D. Complete and uterine perforation and embedding following insertion of IUDJ. Obstet Gynecol Surv, 1991,37:335401.2夏恩兰. 妇科内镜学M. 北京:人民卫生出版社, 2001:102237.3林金芳. 实用妇科内镜学M. 上海:复旦大学出版社, 2001:368378.4冯绩冲，邵敬于. 实用宫腔镜学M.上海：医科大学出版社，1999：111124.5冯绩冲. 宫腔镜在诊治取出困难 IUD 的应用J. 中国计划生育学杂志, 1994,2(1):2830
