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1、临床医学论文-一期切除单层吻合技术治疗急性梗阻性左半结肠癌作者：黄勇波 张卓军 孙杰聪 谢虹桥 吴雄辉 蔡海庆【摘要】 目的 探讨急性梗阻性左半结肠癌采用一期切除单层吻合技术的可行性。方法 对 19992007 年收治的 63 例急性梗阻性左半结肠癌患者，采用术中结肠灌洗、一期切除、单层间断内翻缝合吻合术。结果 63 例患者均顺利完成左半结肠切除手术，且均未行预防性回肠或结肠造口。术后发生切口感染 5 例(7.9 %)，肺部感染 3 例(4.8%)，吻合口漏 2 例（3.2%），经腹腔引流管引流、营养支持治愈，无吻合口狭窄及手术死亡。结论 对于左半结肠癌合并急性梗阻患者，采用一期左半结肠切除、
2、单层吻合术，不仅可以避免二期手术给患者带来的诸多痛苦，而且是安全可行的。 【关键词】 左半结肠癌；肠梗阻；一期吻合术Abstract Objective To investigate the feasibility of onestage resection and singlelayered anastomosis for acute obstructive left hemicolon carcinoma. Methods Sixtythree patients with acute obstructive left hemicolon carcinoma in recent 8 year
3、s in our hospital were treated with intraoperative colonic lavage, onestage resection, singlelayered anastomosis with. Results All the 63 cases underwent left colectomy successfully, and no case received enterostomy. Infection of incisional wound occurred in 5 cases (7.9%), pulmonary infection in 3
4、cases (4.8%), anastomotic leakage in 2 cases (3.2%), with no anastomotic stricture and. Conclusion Onestage resection and singlelayered anastomosis is safe and feasible for acute obstructive left hemicolon carcinoma.Key words Left Hemicolon Carcinoma;Bowel Obstruction;Onestage Anastomosis左半结肠肿瘤合并急性肠
5、梗阻多为闭袢性，肠管积粪多、压力高、内含有大量细菌，且多数患者体弱、高龄、部分合并心、脑血管等疾病。故合理选择手术方法，直接关系到左半结肠癌致急性梗阻患者手术并发症的发生率、术后的恢复情况及生活质量的高低。我们 1999 年 9 月至 2007 年 12 月共收治左半结肠癌合并肠梗阻患者共 92 例，占同期我院收治结直肠癌总数的 6.7%，其中 63例行一期左半结肠切除单层吻合术，均取得良好的疗效。1 临床资料1.1 一般资料 本组 63 例，均经手术及病理学检查确诊，其中男 43 例，女 20 例，男女之比为 2.21；年龄最小 29 岁，最大 77 岁，中位年龄 59 岁。癌肿位于横结肠左
6、侧 7 例，结肠脾曲 5 例，降结肠 35 例，乙状结肠 16 例。出现梗阻到就诊时间 175 h，平均 18.6 h。病理类型以腺癌为多（85.7），其它为黏液腺癌及未分化癌。手术方式：全组均经积极术前准备，急诊行一期肠切除单层吻合术。1.2 手术方法1.2.1 术前准备 全组病例入院后均给予积极的术前准备，包括静脉应用抗生素，除应用对厌氧菌有效的灭滴灵外还选用罗氏芬、凯福隆、环丙沙星、庆大霉素中的一种或两种，同时胃肠减压，输液纠正水电解质失衡，纠正贫血、低蛋白血症等。1.2.2 探查及适应证选择 经积极充分的术前准备后，及时行剖腹探查，大部分选用正中或旁正中切口，以便游离肝曲或脾曲。切开腹
7、壁后采用无瘤技术保护切口，先探察肝、胰周、腹主动脉旁及盆腔等有无转移。明确梗阻肠段后，用纱布垫隔开小肠，纱布条结扎肿瘤两端肠管，肠腔内注射 5FU 溶液后用纱布包裹肿瘤。操作要尽量轻柔，避免挤压肿瘤引起扩散。如患者体质较好，肠壁水肿不严重，肿瘤可切除，无腹腔严重浸润及播散转移，则被选作一期切除单层吻合的对象。1.3.2 术中灌洗 完全肠梗阻患者采用术中结肠灌洗技术。具体操作方法：切除阑尾，于其残端用吸引器吸净结肠内气体，使结肠瘪陷，便于手术操作。吸引时注意保护好术野避免污染。肠气排空后，于阑尾残端插入一 24 号 Foley氏导管，扩张气囊后将一输液瓶与导管连接，再于梗阻近端结肠腔内距肿瘤 5
8、 cm 处放置一直径约 3.5 cm 塑料管(可用呼吸机的导管做成)，用丝线缚紧，塑料管远端接消毒盆，形成一灌洗系统。灌洗液为生理盐水 2000 mL 加庆大霉素48 万 U，将温盐水配制好的灌洗液倒入输液瓶进行冲洗，反复冲洗直至流出液基本变清亮，平均需盐水约 4000 mL。灌洗完毕后关闭阑尾及梗阻近段结肠开口，梗阻远端肠道一般不需灌洗。 1.2.3 吻合方法 视患者情况，尽量选择根治性手术。首先充分游离肠袢，使吻合口纵向绝对无张力，于相应动脉根部切断结扎，清扫淋巴结缔组织，整块去除标本。酒精消毒两断端，一层吻合，吻合针距约为 0.4 cm，不可过稀或过密，进针距切缘为 0.50.7 cm，
9、形成宽边内翻。先缝合肠管两边，再缝中间，以便纠正近远端肠管腔口径宽度的差异，缝合过程中要求针距及边距要均匀。吻合结束后，再次检查吻合口是否有张力。1.2.4 冲洗及引流 修补缺损系膜后生理盐水冲洗腹腔，用蒸馏水加 5氟脲嘧啶 1000 mg 浸泡腹腔，关腹前放置胶管于吻合口旁引流。术毕趁肛门括约肌松弛时在台下扩肛，以引流远端结肠内残留容物。腹腔引流一般 37 d 拔除，部分病例放置肛管，以尽可能减低肠腔内压力，肛管视肠蠕动恢复情况，一般 35 d 拔除。1.3 结果 本组 63 例患者术后切口感染 5 例 (7.9%) ，肺部感染 3 例(4.8%)，吻合口漏 2 例 (3.2%)，经腹腔引流
10、管引流、营养支持治愈，无吻合口狭窄及围手术期死亡。住院时间 1145 d(包括术后化疗)，近期治愈 100%。2 讨 论2.1 左半结肠临床解剖基础 结肠中动脉左支与左半结肠动脉分别来自肠系膜上及下动脉，吻合支少、连线较长，与乙状结肠动脉、直肠上动脉间侧支循环不丰富，故左半结肠的血供较差；左半结肠壁菲薄，肌层不如小肠发达，因而愈合能力差；由于回盲瓣的作用，左半结肠癌所致肠梗阻多类似闭袢性肠梗阻，容易导致肠腔内高压，肠壁水肿，血液循环受到干扰，造成结肠坏死、穿孔；结肠又是一个贮粪器官、积粪多，肠腔细菌含量高、毒性强，一旦穿孔可造成污染极重的腹膜炎，最终导致患者发生感染中毒性休克而死亡。2.2 一
11、、二期手术学术争议 结肠癌致肠梗阻的发生率约为 7%29%1,2，目前国内对结肠肿瘤并梗阻多主张尽早采用手术治疗，但在手术方法上仍有不少分歧3。由于左半结肠生理解剖特点，加上肿瘤性结肠梗阻患者多为老年人，多数伴有心、脑血管等疾病，且免疫功能低下，手术耐受能力差，在未经肠道准备的情况下行一期结肠切除吻合术的危险性大，易发生术后并发症，尤其是吻合口瘘，术后病死率往往高达 25%45%。此外，患者多为晚期肿瘤，手术创伤大，根治相对较难，故目前许多学者仍持传统观点4。 梗阻性左半结肠癌的治疗原则为解除梗阻，切除肿瘤。尽管左半结肠癌并梗阻有多种治疗方法可供选择，但随着近年来强有力抗生素的出现，术中肠道减
12、压和灌洗技术的运用及手术技术的进步，主张一期手术的报道日益增多，并且结果大多满意5,6。2.3 一期切除吻合的安全可行性 Dudley 等7于 1980 年首先提出术中灌洗一期吻合术，指出该方法可有效防止吻合口漏。近些年来，通过实践证明，一期切除吻合者，其手术死亡率及并发症发生率并不明显高于分期切除吻合者。有学者报道，分期手术者 5 年生存率仅为 18%，而一期切除吻合者 5 年生存率为 48%，明显高于分期手术者8。另外，Lee 等9报道一组病例分期手术的 5年生存率为 29%，而肿瘤立即切除者的 5 年生存率可达 38%。此外，分期手术患者要经受两次麻醉及手术的打击，且比一期切除者切除肿瘤
13、的时间要晚 26 周甚至更长，这样不仅增加了肿瘤细胞在体内扩散机会，有些患者还可能失去根治性治疗的机会。在过去，对梗阻性结肠癌患者进行一期切除吻合，最大顾虑是吻合口漏。但造成吻合口漏的主要原因多是缝合过密，缝合层次过多而致吻合口血供障碍，缺血坏死形成穿孔，或是由于缝合过紧、层次过多致吻合口狭窄，形成不全梗阻，上端肠管膨胀，管壁缺血坏死引起穿孔，而不是由于缝合过稀形成间隙漏。归根到底，吻合口漏的主要成因是血供问题。一层吻合针距 0.4 cm，保证针距间肠壁的血供，边距 0.50.7 cm，使内翻肠壁组织填充两针间的空隙，既保证吻合口肠壁组织的血运畅通，又不致使针距间留有空隙，有利于吻合口的组织愈
14、合，不致使肠内容物外漏。近年来随着普外科技术的发展及抗生素的应用，一期切除肿瘤及吻合结肠也趋向应用于左半结肠癌的治疗，其优点在于减少了患者再次手术的痛苦，争取到尽可能多的根治机会，减少患者的经济负担等。虽然急诊一期肠切除肠吻合有一定危险性，但能提高梗阻性结肠癌的 5 年生存率，而且使患者免受多次手术的痛苦，提高患者生活质量，减少住院时间及治疗费用，并能达到根治效果。只要积极作好充分术前准备，术中处理妥当，手术是比较安全的10。本组 63 例均痊愈出院，仅 2 例出现吻合口漏(3.2%)，且经腹腔引流管引流及营养支持治愈，无手术死亡。2.4 一期吻合注意事项 我们在 92 例肠梗阻性左半结肠癌中
15、，63 例选择了作一期切除吻合术,另外 29 例中有 8 例因肿瘤与周围粘连固定，且有腹腔内广泛转移而行回肠、结肠或回肠、直肠捷径吻合术。21 例因梗阻时间较长，近端肠袢扩张、水肿明显，若选择一期切除吻合，则肠漏可能发生率，故切除肿瘤后加回肠末端预防性造口术或 Hartmanns 术。63 例作一期切除吻合术的患者，术后平均住院 14 d，远较分期手术住院时间为短，患者恢复快，痛苦少，效果较好，且提高了手术的根治性，避免了再次手术。我们根据本组资料，认为行一期切除吻合术，首先要合理地选择有适应证的病人，包括：患者全身情况尚可，能够耐受根治性手术；梗阻时间短，肠管扩张、肿胀相对较轻，血供良好，近
16、、远端肠管口径悬殊不大；无休克及严重电解质紊乱，无严重伴发疾病及低蛋白血症。反之,对那些肠壁水肿严重、组织脆弱，甚至已发生腹腔污染及广泛转移者不要施行一期切除吻合术，以免术后发生吻合口漏等严重并发症。其次，手术中应注意以下几点：有效的肠道减压加清洁灌洗，使吻合口近端保持“空虚”状态；肠襻的游离要充分，同时注意保护血运，使吻合口绝对无张力且血供良好；吻合口作全层一层缝合即可，缝线疏密适度，不宜缝扎过紧。吻合完毕要使远端通畅，将肠腔内容物、气体及时排出体外，防止肠内压过高而造成吻合口裂开。我们的做法是术后即扩肛，使远端结肠内容物排出，再次，手术完成后，需持续有效的胃肠减压，维持水、电解质及酸碱平衡，使用有效抗生素，加强术后全身营养支持治疗。总之，对于左半结肠癌致肠梗阻的处理应以急诊手术为首选，对适当病例进行规范的手术操作、妥善的综合治疗，一期切除、吻合是安
