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1、附表 14医疗机构校验申请书村卫生室申 请 单 位： （章）法 定 代 表 人（主要负责人） （章）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制附表 141 填表说明1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2附表 14-2 医疗机构代码 按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3附表 14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4附表 14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5附表 14-2 服务对象 填写要求同 4。6附表
2、 14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7附表 14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。8附表 14-3 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9附表 14-3 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10.附表 14-4 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11.附表 14-5 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数出院人数12.附表 145 平均每一门诊诊疗人次医疗
3、费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13.附表 5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14.附表 5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表 14-2 医疗机构简况医疗机构名称 开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省
4、辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它（ ）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话 传真 邮政编码姓名 性别男女 姓名 性别男女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人最高学历主要负责人最高学历占地面积 m 2建筑面积 m 2建筑面积中业务用房面积 m 2资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他床位数 牙科诊椅数备注附表 14-3 人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院
5、西医师 西医士西 医医 生主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士中 医医 生主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士西 药人 员主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士中 药人 员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士检 验人 员主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员护 理人 员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士放 射 技术 人 员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士口 腔 技术 人 员中西医结合医师结合医师其他技师 营养师 其他：营养士其中其他初级卫技人员 中医学徒 营养士 助 产 士
6、其他技士其 他 卫技 人 员 其中高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工 程 技术 人 员研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员研 究人 员教 授 副 教 授 讲 师 助 教教 学人 员高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财会人员管理人员 工人乡村医生 人 村 卫 生 员康复治疗人员 其他人员附表 14-4 仪器设备情况名 称 数 量 名 称 数 量1、伽马刀 10、 - 照相机2、核磁共振成像仪（MRI）11、体外循环机3、全身 CT 12、腹腔镜（手术用）4、头部 CT 13、碎石机5、钴-60 治疗仪 14、彩色多普勒成像仪6、加速器15、自 动 生 化 分 析 仪 （ 10
7、万 元 以 上 ）7、500 mA X 光机 16、血液透析机8、800 mA X 光机 17、环氧乙烷消毒设备大型仪器设备9、1000 mA 以上 X 光机普通设备诊查床 听诊器 体温计 血压计 身高体重计 接种包 出诊箱 各种规格注射器 药品柜 污物桶 有盖方盘 消毒缸 资料柜 高压灭菌设备 健康宣传版 有与开展的诊疗科目相应的其他设备：注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表 14-5 上一年度业务工作概况门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张） 出诊人次服务量国家拨款经常性拨款 专款业务收入专项补助集资捐款 贷 款 其 它收入来源（
8、万元）药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他门 诊收入分类（万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他住 院收入分类（万元）人 员 开 支基本工资 补助工资 离退休人员经费药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它支 出（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其它附表 14-6 提交文件、证件和上级主管部门意见申 请 执 业登 记 提 交的 文 件 、证 件医疗机构校验申请
9、书 医疗机构执业许可证副本 年度工作总结 乡村医生执业证书复印件 医师资格证书复印件 医师执业证书复印件 护士执业证书复印件 上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）附表 147 审查、主管领导意见、局长核批现场审查人员意见：签字： 年 月 日乡镇卫生院领导意见：签字： 年 月 日审 查意 见中心卫生院领导意见：签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长审 批签字： 年 月 日附表 14-8 核准校验事项执业许可证登记号： （医疗机构代码）医疗机构类别 名称地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）： 所有制形式：注册资金（资本）： 职工人数：服务对象： 服务方式：占地面积： m 2 建筑面积： m 2诊疗科目：床位数： 牙椅数：其他项目：核准药品种类：附表 14-9 校验医疗机构执业许可证及归档、公告情况校验日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：校验文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日备注
