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1、 第四节 小儿 液体疗法 Fluid Therapy 6 版 第 2 目的与要求 熟悉小儿液体平衡的特点。 熟悉小儿水、电解质平衡失调的病理生理及临床表现。 掌握小儿液体疗法的计算原则。 掌握小儿液体疗法中的常用液体的组成、配制和应用。 掌握小儿腹泻时的液体疗法。 6 版 第 3 重点和难点 重点： 小儿体液平衡的特点；脱水的临床判断；渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。 难点：渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。 6 版 第 4 Keyword 关键词 Fluid therapy 液体疗法 Body fluid equilibriu
2、m 体液平衡 Electrolyte 电解质 Metabolic acidosis 代谢性酸中毒 Kaliopenia（ hypokalaemia） 低钾血症 Dehydration 脱水 ORS 口服补液盐 6 版 第 5 6 版 第 6 (一 )小儿体液的总量和分布 1. 年龄越小身体所含的体液量相对较多 细胞内液 间质液 血浆 6 版 第 7 各年龄期体液的分布（占体重的 %） 血 5% 间质 40% 细胞内 35% 间质 20% 间质 10 15% 间质 25% 细胞内 40% 血 5% 血 5% 血 5% 细胞内 40% 细胞内 4045% 新生儿 80% 1岁 70% 214岁 6
3、5% 成人 5560% 6 版 第 8 年龄愈小，体液总量相对愈多。主要因为年龄愈小，体内脂肪含量愈少，水分的比例愈大。由于不同年龄细胞内液和血浆的比例相近，所以小儿体液总量相对较多主要是间质液相对较多，脱水时首先丧失间质液 。 重点提示 6 版 第 9 (二 )小儿体液中电解质成分 小儿体液中电解质的组成与成人相似。 细胞外液： Na+、 Cl-、 Hco3- 细胞内液： K+、 Mg、 Hpo4= 蛋白质 新生儿特点： 1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。 2、新生儿生后数天排 H+能力差，易出现酸中毒。 6 版 第 10 (三 )小儿水代谢的特点
4、正常水的来源： 饮食中所含水。 代谢食物或机体自身脂肪、蛋白所产生的水 . 6 版 第 11 小儿水代谢特点 : 1.不显性失水相对多：约为成人的 2倍，因为体温和环境温度越高，呼吸频率愈快，活动量愈大，不显性失水量多。体温每升高 1 ，不显性失水增加 0.5毫升、公斤 /小时。 2.消化道液体交换快：因为小儿排泄水的速度比成人快。每日水的交换率婴儿 1/2 成人1/7。 6 版 第 12 3.水代谢旺盛：婴儿占总液量的 1/2；而成人则为 1/7。 4.处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的 0.5%3%用于体格生长。 5.水代谢调节功能较差：肾、肺。 6 版 第 13 重点提示 年龄越小，
5、每日需水量愈多。 年龄越小，不显性失水量愈多。 年龄越小，对缺水的耐受力愈差。 年龄越小，肾脏排钠、排酸、产氨能力愈差，容易发生高钠血症和酸中毒。 6 版 第 14 6 版 第 15 （一）脱水 又称失水。是指机体因摄水过少及 /或失水过多，超过机体生理调节能力时所致的体液容量不足的病理现象。 1.脱水的程度：根据前囟、眼窝下陷皮肤弹力差；血液循环不足，组织灌注不良、口腔粘膜干燥、泪减少、尿量等将脱水分为轻、中、重三度。 6 版 第 16 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 失 水 量 体重的 5%体重的 510%体重的 10%以上 稍差 ,略有萎靡或烦躁极度萎靡 ,表情 烦躁不安 不安 淡漠 ,昏
6、睡昏迷 稍干燥 ,弹苍白 ,干燥 ,发灰或花纹 ,干 性尚正常 弹性较差 燥 ,弹性极差 稍凹陷 明显凹陷 深凹 ,两眼凝视 哭时有泪 哭时泪少 哭时无泪 稍干燥 干燥 极度干燥 尚好 四肢稍冷 周围循环衰竭 稍减少 明显减少 极少或无尿 精 神 皮 肤 前囟眼窝 眼 泪 口腔粘膜 周围循环 尿 量 6 版 第 17 重度脱水外貌 6 版 第 18 2.脱水性质 ： 指现存体液渗透压的改变。不同病因引起的脱水，其水和电解质（主要是钠）的丢失比例亦不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，据此可将脱水分为 等渗 、 低渗 和 高渗 3种类型。 钠占细胞外液阳离子总量 90%以上，是决定细胞外液渗透
7、压的主要成分，所以常用血钠来判定细胞外液的渗透压。 6 版 第 19 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 水钠丢失 失水失钠 失钠失水 失水失钠 血钠浓度 130150mmol/L150mmol/L 体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液 ,细胞内液 病史特点 呕吐 ,腹泻 ,胃 营养不良伴慢性 伴有高热 ,不显性失水、 肠引流 ,肠瘘 , 腹泻 ,水进入多 ,出汗多而给水少 ,钠盐 短时期饥饿 长期限盐 ,烧伤 进入多 ,尿崩症 ,脱水剂 临床特点 典型脱水表现 易发生休克 ,头 脱水表现轻 ,皮肤粘膜 痛 ,嗜睡 ,抽搐， 干燥 ,烦渴 ,高热 ,烦躁 昏迷 不安 ,肌张力高 ,惊厥 发
8、生 率 最多见 次之 少见 6 版 第 20 （二）酸碱平衡紊乱 溶液中能提供氢离子（ H+）浓度增高的的溶质为 酸， 如盐酸、硫酸、碳酸及磷酸等，溶液中能与H+结合，使溶液 H+浓度降低的溶质为 碱 . 6 版 第 21 正常人体液的 pH在 7.35 7.45。 正常 HCO3 / H2CO3的比例为 20 1。 人体能十分有效地维持酸碱平衡，使 pH保持正常，主要依靠体液的缓冲系统、肺及肾的调节。 重点提示 6 版 第 22 呼吸性酸中毒： 呼吸性碱中毒： 代谢性酸中毒： 代谢性碱中毒： 当肺呼吸功能障碍使 CO 排出过少 而使血浆中 H2CO3的量原发性增加 所引起的酸碱平衡紊乱 当肺
9、呼吸功能障碍使 CO 排出过多 而使血浆中 H2CO3的量原发性减少 所引起的酸碱平衡紊乱 因代谢紊乱使血浆中 HCO3 的量 原发性减少而引起的酸碱平衡紊乱 因代谢紊乱使血浆中 HCO3 的量 原发性增加而引起的酸碱平衡紊乱 6 版 第 23 1.代谢性酸中毒 最常见。是由于细胞外液中 H+增加或HCO3-降低所致。 临床分度： 轻度： HCO3- 13 18mmol/L 中度： HCO3- 9 13mmol/L 重度： HCO3- 7.6、 HCO3-40mmol/L，血 Cl46小时 治疗时间： 4 6天 重点提示补钾注意事项 6 版 第 34 （四）、高钾血症： 血清钾 5.5mmol
10、/L。 病因： 钾入量过多 肾排钾减少 钾分布异常 6 版 第 35 临床表现 神经肌肉系统：兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重时弛缓性瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹 消化系统：恶心、呕吐、腹痛 6 版 第 36 临床表现 心血管系统：心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律紊乱，甚至心跳停止。心电图显示 T波高尖呈帐篷状；血钾达 7 8mmol L时， P波扁平或消失， P-R间期延长， QRS波增宽， R波振幅降低， S波加深， S-T段压低；血钾 10mmol L时，增宽的 QRS波与 T波融合成正弦样波形，出现各种紊乱的心电图 6 版 第 37 治疗 1、积极治疗
11、原发病。 2、防止钾进入过多。 3、紧急治疗：血清钾 6.5mmol L或有心电图异常者应迅速采取以下措施： 10葡萄糖酸钙 0.51ml/kg加等量葡萄糖液缓慢推注，有效后应用 10葡萄糖酸钙 1020ml加入 10葡萄糖 100200ml静脉滴注。 5碳酸氢钠 3 5ml/kg静滴（最多不超过 100ml）。 葡萄糖 2g/kg（ 20%溶液）加胰岛素（每 4g糖加 1U）在 30 60分钟静滴。 排钾利尿剂。透析疗法。 6 版 第 38 钙、镁补充 出现抽搐： 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV 抽搐无好转： 25% Mg.Sul
12、fas 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h 6 版 第 39 重点提示 钙、镁补充 注意： 心率 HR：低于 80次 /分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！ 6 版 第 40 （一）非电解质溶液： 非电解质溶液： 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液 葡萄糖输入的速度应保持在每小时 0.50.85g/kg，输入过快或溶液浓度过高，可引起高血糖及渗透性利尿。 6 版 第 42 重点提示 葡萄糖不能计算张力？ 因为葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。 （二）电解质溶液： 0.9%氯化钠 (NS)：为等渗液； 含氯比血浆高，大
13、量输入可致高氯血症； 3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症； 5%碳酸氢钠（ NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释 3.6倍的 1.4%溶液为等渗液； 10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症 6 版 第 44 生理盐水的渗透浓度虽与体液相近，但其 Gl-浓度远比正常血浆 Gl-103mmol/L为高，不利于代谢性酸中毒的纠正，尤其婴幼儿肾排 Gl-功能较差时，大量输入易引起高氯性代谢性酸中毒，故临床常用等渗碱性液取代 1/3量的生理盐水，即构成了儿科常用的 2： 1液。 重点提示 6 版 第 45 复方氯化钠溶液中含有钙离子，与血中抗凝药混合可致血液凝固，故不适于输血时采用。另外，溶液中所含的钾及钙离子浓度不够高，常不足以纠正低钾或低钙血症。 重点提示 6 版 第 46 液体疗法时常用溶液换算方法 10%NaCl 0.9%NaCl 为 1:11的关系 0.1g (1 ml)
