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1、 第四节 小儿 液体疗法 Fluid Therapy 6 版 第 2 目的与要求 熟悉小儿液体平衡的特点。 熟悉小儿水、电解质平衡失调的病理生理及临床表现。 掌握小儿液体疗法的计算原则。 掌握小儿液体疗法中的常用液体的组成、配制和应用。 掌握小儿腹泻时的液体疗法。 6 版 第 3 重点和难点 重点: 小儿体液平衡的特点;脱水的临床判断;渗透压、张力与常用溶液的配制;液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。 难点:渗透压、张力与常用溶液的配制;液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。 6 版 第 4 Keyword 关键词 Fluid therapy 液体疗法 Body fluid equilibriu
2、m 体液平衡 Electrolyte 电解质 Metabolic acidosis 代谢性酸中毒 Kaliopenia( hypokalaemia) 低钾血症 Dehydration 脱水 ORS 口服补液盐 6 版 第 5 6 版 第 6 (一 )小儿体液的总量和分布 1. 年龄越小身体所含的体液量相对较多 细胞内液 间质液 血浆 6 版 第 7 各年龄期体液的分布(占体重的 %) 血 5% 间质 40% 细胞内 35% 间质 20% 间质 10 15% 间质 25% 细胞内 40% 血 5% 血 5% 血 5% 细胞内 40% 细胞内 4045% 新生儿 80% 1岁 70% 214岁 6
3、5% 成人 5560% 6 版 第 8 年龄愈小,体液总量相对愈多。主要因为年龄愈小,体内脂肪含量愈少,水分的比例愈大。由于不同年龄细胞内液和血浆的比例相近,所以小儿体液总量相对较多主要是间质液相对较多,脱水时首先丧失间质液 。 重点提示 6 版 第 9 (二 )小儿体液中电解质成分 小儿体液中电解质的组成与成人相似。 细胞外液: Na+、 Cl-、 Hco3- 细胞内液: K+、 Mg、 Hpo4= 蛋白质 新生儿特点: 1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高; 血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。 2、新生儿生后数天排 H+能力差,易出现酸中毒。 6 版 第 10 (三 )小儿水代谢的特点
4、正常水的来源: 饮食中所含水。 代谢食物或机体自身脂肪、蛋白所产生的水 . 6 版 第 11 小儿水代谢特点 : 1.不显性失水相对多:约为成人的 2倍,因为体温和环境温度越高,呼吸频率愈快,活动量愈大,不显性失水量多。体温每升高 1 ,不显性失水增加 0.5毫升、公斤 /小时。 2.消化道液体交换快:因为小儿排泄水的速度比成人快。每日水的交换率婴儿 1/2 成人1/7。 6 版 第 12 3.水代谢旺盛:婴儿占总液量的 1/2;而成人则为 1/7。 4.处于较快生长发育期,每天保留摄入水分的 0.5%3%用于体格生长。 5.水代谢调节功能较差:肾、肺。 6 版 第 13 重点提示 年龄越小,
5、每日需水量愈多。 年龄越小,不显性失水量愈多。 年龄越小,对缺水的耐受力愈差。 年龄越小,肾脏排钠、排酸、产氨能力愈差,容易发生高钠血症和酸中毒。 6 版 第 14 6 版 第 15 (一)脱水 又称失水。是指机体因摄水过少及 /或失水过多,超过机体生理调节能力时所致的体液容量不足的病理现象。 1.脱水的程度:根据前囟、眼窝下陷皮肤弹力差;血液循环不足,组织灌注不良、口腔粘膜干燥、泪减少、尿量等将脱水分为轻、中、重三度。 6 版 第 16 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 失 水 量 体重的 5%体重的 510%体重的 10%以上 稍差 ,略有萎靡或烦躁极度萎靡 ,表情 烦躁不安 不安 淡漠 ,昏
6、睡昏迷 稍干燥 ,弹苍白 ,干燥 ,发灰或花纹 ,干 性尚正常 弹性较差 燥 ,弹性极差 稍凹陷 明显凹陷 深凹 ,两眼凝视 哭时有泪 哭时泪少 哭时无泪 稍干燥 干燥 极度干燥 尚好 四肢稍冷 周围循环衰竭 稍减少 明显减少 极少或无尿 精 神 皮 肤 前囟眼窝 眼 泪 口腔粘膜 周围循环 尿 量 6 版 第 17 重度脱水外貌 6 版 第 18 2.脱水性质 : 指现存体液渗透压的改变。不同病因引起的脱水,其水和电解质(主要是钠)的丢失比例亦不同,因而导致体液渗透压发生不同的改变,据此可将脱水分为 等渗 、 低渗 和 高渗 3种类型。 钠占细胞外液阳离子总量 90%以上,是决定细胞外液渗透
7、压的主要成分,所以常用血钠来判定细胞外液的渗透压。 6 版 第 19 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 水钠丢失 失水失钠 失钠失水 失水失钠 血钠浓度 130150mmol/L150mmol/L 体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液 ,细胞内液 病史特点 呕吐 ,腹泻 ,胃 营养不良伴慢性 伴有高热 ,不显性失水、 肠引流 ,肠瘘 , 腹泻 ,水进入多 ,出汗多而给水少 ,钠盐 短时期饥饿 长期限盐 ,烧伤 进入多 ,尿崩症 ,脱水剂 临床特点 典型脱水表现 易发生休克 ,头 脱水表现轻 ,皮肤粘膜 痛 ,嗜睡 ,抽搐, 干燥 ,烦渴 ,高热 ,烦躁 昏迷 不安 ,肌张力高 ,惊厥 发
8、生 率 最多见 次之 少见 6 版 第 20 (二)酸碱平衡紊乱 溶液中能提供氢离子( H+)浓度增高的的溶质为 酸, 如盐酸、硫酸、碳酸及磷酸等,溶液中能与H+结合,使溶液 H+浓度降低的溶质为 碱 . 6 版 第 21 正常人体液的 pH在 7.35 7.45。 正常 HCO3 / H2CO3的比例为 20 1。 人体能十分有效地维持酸碱平衡,使 pH保持正常,主要依靠体液的缓冲系统、肺及肾的调节。 重点提示 6 版 第 22 呼吸性酸中毒: 呼吸性碱中毒: 代谢性酸中毒: 代谢性碱中毒: 当肺呼吸功能障碍使 CO 排出过少 而使血浆中 H2CO3的量原发性增加 所引起的酸碱平衡紊乱 当肺
9、呼吸功能障碍使 CO 排出过多 而使血浆中 H2CO3的量原发性减少 所引起的酸碱平衡紊乱 因代谢紊乱使血浆中 HCO3 的量 原发性减少而引起的酸碱平衡紊乱 因代谢紊乱使血浆中 HCO3 的量 原发性增加而引起的酸碱平衡紊乱 6 版 第 23 1.代谢性酸中毒 最常见。是由于细胞外液中 H+增加或HCO3-降低所致。 临床分度: 轻度: HCO3- 13 18mmol/L 中度: HCO3- 9 13mmol/L 重度: HCO3- 7.6、 HCO3-40mmol/L,血 Cl46小时 治疗时间: 4 6天 重点提示补钾注意事项 6 版 第 34 (四)、高钾血症: 血清钾 5.5mmol
10、/L。 病因: 钾入量过多 肾排钾减少 钾分布异常 6 版 第 35 临床表现 神经肌肉系统:兴奋性降低,精神萎靡,嗜睡,手足感觉异常,腱反射减弱或消失,严重时弛缓性瘫痪,尿潴留,呼吸肌麻痹 消化系统:恶心、呕吐、腹痛 6 版 第 36 临床表现 心血管系统:心肌收缩无力,心音低钝,心率缓慢,心律紊乱,甚至心跳停止。心电图显示 T波高尖呈帐篷状;血钾达 7 8mmol L时, P波扁平或消失, P-R间期延长, QRS波增宽, R波振幅降低, S波加深, S-T段压低;血钾 10mmol L时,增宽的 QRS波与 T波融合成正弦样波形,出现各种紊乱的心电图 6 版 第 37 治疗 1、积极治疗
11、原发病。 2、防止钾进入过多。 3、紧急治疗:血清钾 6.5mmol L或有心电图异常者应迅速采取以下措施: 10葡萄糖酸钙 0.51ml/kg加等量葡萄糖液缓慢推注,有效后应用 10葡萄糖酸钙 1020ml加入 10葡萄糖 100200ml静脉滴注。 5碳酸氢钠 3 5ml/kg静滴(最多不超过 100ml)。 葡萄糖 2g/kg( 20%溶液)加胰岛素(每 4g糖加 1U)在 30 60分钟静滴。 排钾利尿剂。透析疗法。 6 版 第 38 钙、镁补充 出现抽搐: 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV 抽搐无好转: 25% Mg.Sul
12、fas 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h 6 版 第 39 重点提示 钙、镁补充 注意: 心率 HR:低于 80次 /分,停用! 不要漏到血管外! 与洋地黄间隔使用! 不能皮下或肌肉注射! 6 版 第 40 (一)非电解质溶液: 非电解质溶液: 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液 葡萄糖输入的速度应保持在每小时 0.50.85g/kg,输入过快或溶液浓度过高,可引起高血糖及渗透性利尿。 6 版 第 42 重点提示 葡萄糖不能计算张力? 因为葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳,被认为是无张液体;用以补充水分和能量。 (二)电解质溶液: 0.9%氯化钠 (NS):为等渗液; 含氯比血浆高,大
13、量输入可致高氯血症; 3%氯化钠溶液:用于纠正低钠血症; 5%碳酸氢钠( NB):碱性溶液,用于纠正酸中毒,稀释 3.6倍的 1.4%溶液为等渗液; 10%氯化钾:配制成混合溶液后,用于预防和纠正低钾血症 6 版 第 44 生理盐水的渗透浓度虽与体液相近,但其 Gl-浓度远比正常血浆 Gl-103mmol/L为高,不利于代谢性酸中毒的纠正,尤其婴幼儿肾排 Gl-功能较差时,大量输入易引起高氯性代谢性酸中毒,故临床常用等渗碱性液取代 1/3量的生理盐水,即构成了儿科常用的 2: 1液。 重点提示 6 版 第 45 复方氯化钠溶液中含有钙离子,与血中抗凝药混合可致血液凝固,故不适于输血时采用。另外,溶液中所含的钾及钙离子浓度不够高,常不足以纠正低钾或低钙血症。 重点提示 6 版 第 46 液体疗法时常用溶液换算方法 10%NaCl 0.9%NaCl 为 1:11的关系 0.1g (1 ml)