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1、 周围神经损伤 诊断治疗及新进展 暨南大学附属第一医院骨科 李 志 忠 概 念 周围神经损伤是常见的外伤 , 可以单独发生 ,也可与其他组织损伤合并发生 。 周围神经损伤后 ,受该神经支配区的运动 , 感觉和营养均将发生障碍 。临床上表现为肌肉瘫痪 , 皮肤萎缩 , 感觉减退或消失 。 闭合性损伤 :如关节脱位或骨折 , 可挤压或牵拉神经;骨筋膜室综合征对神经血管的压迫;锐利骨折端刺破和切割作用致伤神经;暴力冲击钝性挫伤 , 石膏外固定压伤浅表神经;肢体被暴力牵拉等因素致伤神经 。 开放性损伤: 如锐器切割和火器伤致神经断裂;机器绞伤或撕脱伤等;这类神经损伤范围 有时可达 厘米 , 治疗困难
2、, 预后差 。 显微结构 神经细胞由细胞体、树突及轴突构成。神经细胞尽管形式不同,但只有一个轴突,细胞元结构亦相同。感觉、运动或交感神经细胞的神经轴突直径从 1 m20 m不等,长度可达 900mm。轴突分为有髓鞘及无髓鞘两种,运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经,较粗大,其轴突包绕层数不同的髓鞘,髓鞘系由雪旺氏细胞所形成,雪旺氏细胞与髓鞘紧密接触,包绕轴突的雪旺氏细胞形成雪旺氏细胞鞘,其外面有一层很薄的结缔组织,称为神经内膜。交感神经纤维属无髓鞘神经,较细小,其神经轴突外面被以很薄的髓质。 雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用,雪旺氏细胞形成的髓鞘系以轴突为中心,逐渐旋转而成,电镜下显示
3、的层次为雪旺氏细胞的反折,其间充以浆液物质。髓鞘中 70 80%为脂类, 20 30%为蛋白质,电位的传导是跳跃式的,即跳跃过每一个郎飞氏结。结间为去极化作用。周围神经是混合神经,所测得的传导速度为综合速度,在人体,经皮肤测桡神经的传导速度为 58 72米 /秒,腓总神经为 47 51米 /秒。 轴突最外层包绕神经内膜,若干轴突组成一个神经束,有束膜( Perineurium)包绕,若干神经束组成神经干,外包的结缔组织膜称为神经外膜( Epineurium)。神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用,尤以后二者为重要。 周围神经损伤的变性与再生 1.神经的变性 瓦氏变性 ( Walle
4、rian degeneration) 早在 1850年, Waller即发现蛙的舌咽神经和舌下神经损伤后有退行性变,在切断神经 12 15天后髓鞘分解, 2年后 Waller作进一步研究,发现 3 4月后神经又长入舌内,认为是神经细胞维持神经纤维的活力。 髓鞘分解不是由近端而及于远端,而是先在雪旺氏细胞的临界面开始,然后在郎飞氏结附近分解退变,整个髓鞘被吸收。剩下的 雪旺氏细胞管 ,称为 Bungner氏带( Bungners band)。 神经的变性 退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收。 神经损伤后,相应的神经细胞也有变化。1892年 Nissl报道,轴突断后神经细胞出现染色质溶
5、解现象,最近研究证实了这一看法,而且显示整个神经细胞肿胀。 轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象,称为瓦氏变性。这一退变过程,在神经断裂后即开始,一般在神经伤后 8周左右完成。 神经的再生 一般认为神经细胞损伤后不能再生,而周围神经纤维可以再生。神经损伤后 24小时,在电镜下可见纤维的神经轴芽,而伤后 7 10天才开始向远侧生长。如未修复神经,则在近侧形成神经瘤,远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大,称为 雪旺氏细胞瘤 。 损伤的神经修复后,再生的轴突进入远侧的鞘膜管内,并以每日 1 2mm的速度向远侧生长,当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能。终末器官及运动终板可以再生。 神经的再
6、生 轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后 4 6周, 1 6周内,电镜下可看到再生轴突为神经束膜包被成为神经小束,在光镜下到术后 8 12周才能看到。由于再生轴突不能全部长入远侧段,所以感觉和运动功能的恢复达不到伤前水平。 雪旺氏细胞在神经修复术中起重要作用。损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带,对再生轴突起引导作用,并可诱导生长锥的迁移方向。它还能分泌神经生长因子( NGF)、神经元营养因子( NTFS)、促神经轴突生长因子( NPFS)、基膜索( Laminin)和纤维连结素等 20多种多肽类活性物质,诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成。 一、 病 因 1、挤压伤 2、牵拉伤 3、切割伤
7、4、摩擦伤 5、火器、弹片伤 6、缺血性损伤 7、药物及医源性损伤 二、临床病理变化 1943年 Seddon提出将神经损伤分为三种类型 目前临床神经损伤程度的分类 1、神经传导功能障碍 2、神经轴突断裂 3、神经断裂 三、临床表现与诊断 1、主动运动消失 2、感觉障碍 3、植物神经功能障碍 4、神经干叩击试验 -tinl征 5、肌电图检查 6、神经传导速度 临床检查 1.伤部检查 检查有无伤口,如有伤口,应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹伤或弹片伤的径路,有无血管伤、骨折或脱臼等。 2.肢体姿势 观察肢体有无畸形。桡神经伤有腕下垂;尺神经伤有爪状手,即第 4、 5指的掌
8、指关节过伸,指间关节屈曲;正中神经伤有猿手;腓总神经伤有足下垂等。 3.运动功能的检查 根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度,用六级法区分肌力。 0级 无肌肉收缩; 1级 肌肉稍有收缩; 2级 不对抗地心引力方向,能达到关节完全动度; 3级 对抗地心引力方向,能达到关节完全动度,但不能加任何阻力; 4级 对抗地心引力方向并加一定阻力,能达到关节完全动度; 5级 正常。 4.感觉功能的检查 检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围,判断神经损伤程度。 感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度: 0级 完全无感觉; 1级 深痛觉存在; 2级 有痛觉及部分触觉; 3级 痛觉和触觉完全; 4级 痛、触觉
9、完全,且有两点区别觉,惟距离较大; 5级 感觉完全正常。 5.营养改变 神经损伤后,支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。常用的出汗试验有( 1)碘 淀粉试验:在手指掌侧涂 2%碘溶液,干后涂抹一层淀粉,然后用灯烤,或饮热水后适当运动使病人出汗,出汗后变为兰色。( 2)茚三酮( Ninhydrin)指印试验;将患指或趾在干净纸上按一指印(亦可在热饮发汗后再按)。用铅笔画出手指足趾范围,然后投入 1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定,可长期保存。因汗中含有多种氨基酸,遇茚三酮后变为紫色。 6.反射 根据肌肉瘫痪情况,腱反射消失或减退。 7.神经近侧断端有假性神经瘤
10、, 常有剧烈疼痛和触痛,触痛放散至该神经支配区。 8.神经干叩击试验( Tinel征) 当神经损伤后或损伤神经修复后,在损伤平面或神经生长所达到的部位,轻叩神经,即发生该神经分布区放射性麻痛,称Tinel征阳性。 (二)电生理检查 通过肌电图及诱发电位检查,判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。 四、治 疗 一般处理原则: 用修复的方法治疗神经断裂。 用减压的方法解除骨折端压迫。 用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。 用锻炼的方法恢复肢体功能。 治 疗 1、闭合性损伤 2、开放性损伤 1)一期修复:伤口整洁,受伤时间短 2)延迟一期修复:指伤后 1 3周内手术 3)二期手术:伤后一个月以上
11、非手术疗法 对周围神经损伤,不论手术与否,均应采取下述措施,保持肢体循环、关节动度和肌肉张力,预防畸形和外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤,应注意保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件,伤后和术后均可采用。 1.解除骨折端的压迫 骨折引起的神经损伤,多为压迫性损伤,首先应采用非手术疗法,将骨折手法复位外固定,以解除骨折端对神经的压迫,观察 1 3月后,如神经未恢复再考虑手术探查。 2.防止瘫痪肌肉过度伸展 选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板,足下垂用防下垂支架等。 3.保持关节动度 预防因肌肉失去平衡而发生的畸形,如足下垂可引起马蹄足,尺神经瘫痪
12、引起爪状指。应进行被动活动,锻炼关节全部动度,一日多次。 4.理疗、按摩及适当电刺激 保持肌肉张力,减轻肌萎缩及纤维化。 5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉,改进肢体功能 手术治疗 神经损伤后,原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复,火器伤早期清创时不作一期修复,待伤口愈合后 3 4周行二期修复。锐器伤如早期未修复,亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后 3 4周为宜。但时间不是绝对的因素,晚期修复也可取得一定的效果,不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗 3、手术方法 1)神经缝合术: 适应于神经断裂 .包括:神经外膜缝合术 神经束膜缝合术。 2)神经移植术; 3)神经松解术; 4)神经植入术;
13、5)神经移位术; 显微外科技术在周围神经损伤修复中的应用 有人发现再生的神经纤维数量及形成的瘢痕与缺损长度有明显关系 。 神经干内结构并不是固定不变的 , 神经缺损后断端的神经束分布不一致 。 因此 ,缺损太长的神经直接缝合很难取得令人满意的效果 。采用改良电缆式腓肠神经移植可解决上述问题 , 按功能束方向排列 , 依据神经功能束定位图 , 通过3 4股移植神经每股各自对应相应的束组 , 避免了神经的错乱再生 , 采用显微技术; 移植神经无张力缝合; 移植神经顺性放置; 移植神经受床血运丰富; 采用改良式电缆移植 。 疗效评价 1.治愈:肌力 , 感觉恢复满意 , 肢体无畸形 、功能良好 ,
14、肌电图检查 , 神经传导功能恢复满意 。 2.好转:神经修复满意 , 伤口愈合 。 上肢神经损伤 一)臂丛神经损伤 臂丛的组成: C5 C8、 T1的前支构成 1、临床常见类型 1)上干损伤: 上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配之肌肉麻痹; 2) 中干损伤: 除上述肌肉麻痹外,尚有桡神经支配之肌肉麻痹; 3)下干损伤: 前臂屈肌(除旋前圆肌及桡侧腕屈肌)及手内在肌麻痹萎缩;累及颈交感神经可出现氏综合征; 4)全臂丛损伤 肩胛带以下肌肉全部麻痹,上肢感觉全部丧失,上肢各种反射丧失呈弛张性下垂 。 2、治 疗 1)非手术治疗: 2)手术治疗: 手术指征 ( 1)观察 3个恢复者 手术探查 ( 2)晚期肌腱移位或关节融合 只有少数不完全损伤病人在个月内获得满意恢复,一般在 1 2年内不断有进步。臂丛上部损伤时,因手的功能尚好,故治疗恢复的效果较好。臂丛下部损伤时,手的功能受累较重,恢复较差。臂丛完全损伤恢复不佳。 产伤引起的臂丛伤,在早期有锁骨上区肿胀压痛和手臂活动障碍等症状。可应用支架使患侧肩部保持于外展 90 ,屈肘 90 位,使神经松驰,以利恢复。每日被动活动患侧