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1、重症医学 -2016新进展学习 (二） 一、减少 ICU的抗菌素应用：法国专家的推荐 如何选择并应用微生物学信息来减少抗生素的使用： 1.为了快速降阶梯治疗及合理使用抗菌素，推荐在使用抗生素前尽量获得细菌性标本。 2.对于呼吸机相关性肺炎（ VAP）患者，推荐在使用抗菌素前获得呼吸道标本行定量培养，以减少抗生素的暴露。 3.推荐将呼吸道标本的革兰氏染色结果及时告知医师。 4.在没有严重 VAP感染的相关体征时，如果直接检测结果为阴性，建议不使用经验性抗生素治疗。 如何选择能够减少抗生素使用的抗感染方案 1.不管何种细菌，特别是来源于人工气道内吸引获得的细菌，如果确定为定植状态，则不应该应用抗生
2、素治疗。 2.VAP或院内菌血症患者若出现严重感染体征，在选择经验性抗生素治疗方案时，建议要考虑到处在定植状态的多重耐药细菌，不管该细菌从身体何部位获得。 3.近 3个月有任何部位定植，或感染产超广谱 内酰胺酶肠杆菌科，或头孢他啶耐药铜绿假单胞菌，并有严重脓毒症或感染性休克的患者，应考虑使用碳青霉烯类抗生素。 PICS的干预措施 1.ICU治疗期间的患者早期活动 2.恰当的镇静镇痛治疗与谵妄预防 3.创造良好的治疗和康复环境 2014欧洲重症医学会 休克及血流动力学监测共识解读 1、休克的定义、病理生理、特点和流行病学 2、休克的诊断 3、如何及何时监测休克患者的心功能及血流 动力学 4、治疗
3、措施选择 5、改善灌注的治疗措施 6、监测前负荷和液体反应性 7、监测心功能和心输出量 结合氧合反应选择 PEEP 问题背景： 对于 ARDS患者 PEEP具有非常重要的生理学效应：复张肺泡，增加功能残气量；改善通气血流比；增加肺顺应性；降低肺泡周期性复张和塌陷所致剪切伤的发生等。但过高的 PEEP亦可能会导致肺泡过度牵张和循环抑制等严重并发症的发生。 PEEP水平与 ARDS患者病死率的关系仍不清楚。 1项 Meta分析显示，高 PEEP（ 12 15 cmH2O）虽能减少低氧血症的发生和补救措施的应用，但并未改善整体 ARDS患者的气压伤发生率和住院病死率，亚组分析发现高 PEEP能改善中
4、重度 ARDS患者（ PaO2/FiO212 cmH2O）不能改善整体ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度 ARDS患者。轻度 ARDS患者应避免使用高水平 PEEP治疗。 ARDS-net推荐使用的 PEEP-FIO2表格 设置高 /低水平 PEEP 注：调节 PEEP和 FIO2维持氧合目标： SpO288%-95%和 PaO255-80mmHg:调解时应根据氧合目标渐进式调节，如：在低水平 peep的设置方法中，若患者初始 FiO2=0.5，peep=8cmH2O，但氧合未能达标，此时依据表格可将 peep调至 10cmH2O；若氧合仍未达标，下一步则将 FiO2调至 0.6，此后依
5、此类推。 设置方法 参数调节 低水平 PEEP FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 peep 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24 高水平 PEEP FiO2 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.5-0.8 0.8 0.9 1.0 peep 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22-24 一项基于 PEEP增加的氧合变化与病死率相关性的最新研究发现：随着 PEEP水平的增加，氧合改善越明显，病死率越低； 提示：对于增加 PEEP后氧
6、合明显改善的患者可以选择较高的 PEEP水平；而如果增加 PEEP后氧合无明显改善的患者，则应该选择较低 PEEP水平。 保守性氧合目标机械通气安全可行吗？ 1、机械通气的氧合目标设置的病理生理基础 2、机械通气保守氧合目标的可行性研究 结论：血氧饱和度 88%-92%的保守性氧合目标是安全可行的。 高流量氧疗：替代无创通气？ 何谓高流量氧疗？ 高流量氧疗的原理和适应症 高流量氧疗和无创通气的比较 1、术后呼吸衰竭的治疗 2、低氧性呼吸衰竭的治疗 免疫功能低下合并呼吸衰竭患者的无创通气注意事项 1： 既往研究比较推崇：无创通气是免疫功能低下合并呼吸衰竭患者的重要治疗手段 2：新的研究：提出争议 免疫功能低下合并呼吸衰竭患者无创通气的注意事项 呼吸衰竭较轻时无创通气获益较小 呼吸衰竭严重的患者应避免使用无创通气 病情为改善时及时转为有创通气
