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1、中国晚期原发性肺癌诊治专家共识（2016 年版）中国肺癌杂志我国第一本国内外公开发行的肿瘤专病杂志，创刊于 1998 年。来源：中国肺癌杂志 2 0 1 6 年 1 月第 1 9 卷第 1 期 Chin J Lung Cancer, January 2016, Vol.19, No.1 石远凯 孙燕 于金明 丁翠敏 王子平 王长利 王东 王存德 王征 王孟昭 支修益 卢铀 冯继锋 刘云鹏 刘晓晴 刘巍 伍 钢 李小梅 李凯 李恩孝 李薇 陈公琰 陈正堂 余萍 吴宁 吴密璐 肖文华 张力 张沂平 张树才 杨树军 宋霞 林冬梅 罗荣城 单莉 周彩存 周宗玫 赵琼 胡成平 胡毅 郭其森 常建华 黄诚
2、 曾瑄 韩宝惠 韩晓红 郏博 韩颖 黄昱作者单位：100021 北京，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，抗肿瘤分子靶向药物临床研究北京市重点实验室（石远凯，孙燕， 韩晓红，郏博，韩颖，黄昱）；250117 济南，山东省肿瘤医院（于金明，郭其森）；050000 石家庄，河北医科大学第四医院（丁翠敏）；100142 北京，北京大学肿瘤医院（王子平，刘巍，林冬梅）；300070 天津，天津医科大学肿瘤医院（王长利，李凯）；400042 重庆，第三军医大学大坪医院（王 东）；650118 昆明，云南省 肿瘤医院（王存德）；100730 北京，卫生部北京医院（王征）；100730 北京，北京协和医院
3、（王孟昭，张力，曾瑄）；100053 北京，首都医科大学宣武医院（支修益）； 610041 成都，四川大学华西医院（卢铀）；210009 南京，江苏省肿瘤医院（ 冯继锋）；110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院（刘云鹏）；100071 北京，中国人民解放军第 307 医院（刘晓晴）；430022 武汉，华中科技大学协和医院（伍钢）；100853 北京，中国人民解放军总医院（李小梅，胡毅）；710061 西安，西安交通大学第一附属医院（李恩孝）；130021 长春，吉林大学第一医院（李薇）； 150081 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院（陈公琰）；400037 重庆，第三 军医大学新桥
4、医院（陈正堂）；610047 成都，四川省肿瘤医院（余萍）；100021 北京，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院（吴宁，周宗玫）；810000 西宁，青海大学附属医院（吴密璐）； 100048 北京，中国人民解放军总医院第一附属医院（肖文华）；310022 杭州，浙江省肿瘤医院（张沂平）；101149 北京，首都医科大学附属北京胸科医院（张树才）；450008 郑州，河南省肿瘤医院（杨树军）；030013 太原，山西省肿瘤医院（宋霞）；510515 广州，南方医科大学南方医院（ 罗荣城）；830000 乌鲁木齐，新疆医科大学肿瘤医院（单莉）；200433 上海，同 济大学附属上海市肺科医院
5、（周彩存）；310003 杭州，浙江大学附属第一医院（赵琼）；410008 长沙，中南大学湘雅医院（胡成平）；200032 上海，复旦大学附属肿瘤医院（常建 华）；350014 福州，福建省肿瘤医院（黄诚）；200030 上海，上海交通大学附属胸科医院（韩宝惠）（通讯作者：石远凯，E-mail:）一、概述原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。国家癌症中心 2015 年发布的数据显示， 2006 年-2011 年我国肺癌 5 年患病率是130.2（ 1/10 万）。其中男性 84.6（1/10 万），居恶性肿瘤第 2 位。女性45.6 1/10 万），居恶性肿瘤第 4 位 1。
6、国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer, IASL） 2015 年制定了第八版肺癌肿瘤- 淋巴结-转移（tumor-node-metastasis, TNM）分期。美国医疗保险监督、流行病学和最终结果（Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER）数据库显示，在初诊时 57%的肺癌患者已经发生了远处转移 2，所以晚期患者的治疗是肺癌治疗体系的重要组成部分，也是近年来进展最多的部分。病理诊断是肺癌诊断的金标准，与此同时，近年来肺癌的分子遗传学研究取得了显著
7、进展，基于遗传特征的分子分型使晚期肺癌的治疗步入了个体化分子靶向治疗时代。正是在这样的背景下，2015 年世界卫生组织（ World Health Organization, WHO）发表了肺肿瘤组织学的新分类 3。与 2004 年分类相比，其中一项最主要的变化就是在晚期肺癌患者的个体化治疗策略中强调了分子遗传学的作用。国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会制定了中国原发性肺癌诊疗规范（2015 年版） 4，但是近些年晚期肺癌的治疗进展迅速，治疗选择显著增多，为进一步提高我国晚期肺癌的诊疗水平，改善晚期肺癌患者的预后，中国医师协会肿瘤医师分会和中国抗癌协会肿瘤
8、临床化疗专业委员会组织全国专家，结合近年来肺癌病理、分子遗传学及诊断和治疗的最新研究成果，制定了中国晚期原发性肺癌诊疗专家共识（2016 年版） 。二、临床表现晚期肺癌患者可出现刺激性干咳、咯血、胸痛、发热、气促等症状。当肿瘤在胸内蔓延侵及周围组织时，可导致声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征（superior vena caval obstruction syndrome）、霍纳氏综合征（Horner syndrome）、胸腔积液及心包积液等。远处转移至脑、骨、肝、肾上腺及其他器官时，可引起相应器官转移的临床表现。另外，部分患者可出现副肿瘤综合征（paraneoplastic syndromes），
9、包括库欣综合征（Cushing syndrome）、抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH）、高钙血症、类癌综合征（carcinoid syndrome）及继发增殖性骨关节病等。三、体格检查部分晚期肺癌患者可出现杵状指（趾）、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎和共济失调等征象。体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、霍纳氏综合征等表现时，需警惕肺癌局部侵犯及转移。出现皮下结节、锁骨上淋巴结肿大等需除外远处转移。四、辅助检查(一)、实验室检查1、一般检查患者在治疗前，应行血常规、肝肾功能和病毒指标等实验室检查
10、，以了解患者的一般状况及是否适于采取相应的治疗措施。进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行凝血功能检测。2、肿瘤标志物（ tumor markers, TMs）肺癌相关的血清肿瘤标志物包括癌胚抗原（c arc inoembr yoni c ant igen, CEA）、糖类抗原 125（carbohydrate antigen 125, CA125）、糖类抗原 153（carbohydrate antigen 153, CA153）、 细胞角蛋白片段 19 （cytokeratin fragment, CYFRA21-1）、鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma a
11、ntigen, SCCA）等，小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）具有神经内分泌特点，与促胃泌素释放肽前体（progastrin-releasing peptide, ProGRP）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）、肌酸激酶 BB （creatine kinase BB isoenzyme, CK-BB）以及嗜铬蛋白 A（ CgA）等相关，可作为监测治疗反应和早期复发的辅助指标，联合使用可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。3、血清表皮生长因子受体（epidermal growth factor recepto
12、r, EGFR）基因突变检测与肿瘤组织相比，循环肿瘤 DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）中 EGFR 基因突变检测具有高度特异性（IPASS 、 IFUM 和 IGNITE 研究 5-7中的特异性分别为 100%、 99.8%和 97.2%），但敏感度相对较低（分别为43.1%、65.7%和 49.6%）；这可能与肿瘤分期、血液标本的处理、检测方法差异等相关。欧洲药品管理局 2014 年 9 月 25 日批准当难以获取肿瘤组织样本时，可采用外周血 ctDNA 作为补充标本评估 EGFR 基因突变状态，以明确可能从吉非替尼治疗中获益的非小细胞肺癌（non-smal
13、l cell lung cancer, NSCLC）患者。中国食品与药品监督管理局（Chinese Food and Drug Administration, CFDA）于 2015 年 2 月 13 日批准吉非替尼说明书进行更新，在推荐所有 NSCLC 患者的肿瘤组织都应进行 EGFR 基因突变检测基础上，补充了如果肿瘤标本不可评估，可使用从血液（血浆）标本中获得的 ctDNA 进行评估，以尽可能明确最可能从吉非替尼治疗中受益的 NSCLC 患者。因此，血液（血浆）标本检测 ctDNA 评估 EGFR 基因突变状态是选择 EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhib
14、itors, TKIs）治疗的补充手段。（二）、影像学检查肺癌的影像检查方法主要包括：X 线胸片、计算机断层扫描（computed to ography, CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描（positron emission computed tomography, PET）-CT 等。主要用于晚期肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。1、胸部 X 线检查：X 线胸片是发现晚期肺癌的重要手段，也是晚期肺癌治疗前后基本的影像学检查方法。2、胸部 CT 检查：胸部 CT 对于晚期肺癌诊断、分期、疗
15、效评价及治疗后随诊具有重要意义，是肺癌最重要和最常用的影像学检查方法。建议用螺旋 CT 以10 mm 的层厚扫描，无禁忌症的患者一般应予静脉对比增强，以区别肿瘤病灶与邻近的血管和软组织。如用于疗效评估，原则上要求最小病灶不应小于 2 倍层厚扫描；且每次必须在相同的窗位测量病灶。3、MRI 检查：MRI 特别适用于判定脑、脊髓有无转移。另外，MRI检查可用于判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系。对于禁忌注射碘造影剂的患者，MRI 是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法。扫描要求与 CT 检查相同。4、超声检查：主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋
16、巴结有无转移，也用于双侧锁骨上淋巴结的检查；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取时的定位。5、放射性核素骨扫描检查： 是用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行 MRI、CT 或 PET-CT 等检查验证。6、PET-CT 检查：是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。（三）、内窥镜检查内窥镜检查可获取细胞学和组织学诊断，主要包括支气管镜检查、经支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration, TBNA）、超声支气管镜引导的 TBNA（endobronchial ultrasound-guided TBNA, EBUS-TBNA）、经支气管肺活检术（transbronchial lung biopsy, TBLB）、纵隔镜检查及胸腔镜检查。（四）、其他检查技术痰细胞学检查、经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（transthoracic needle as
