医院医疗质量管理考核标准及奖惩表

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1、1门诊医疗质量考核标准 考核内容 考 核 标 准 考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4 项如有违反 1 人次扣 5 分，违反 2 项 1 人次扣 2 分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5 分/人次2、严格按执业医师法规定，在核定的科目范围内执业，执业助理医师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字，按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院科室超范围行医扣 30 分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣 5 分,因此而导致的纠纷事故责任自负3、准时

2、门诊，不随意停诊2 人以上科室不停诊，单人科室有事停诊须请假，经医务科及行政院长同意。否则视为随意停诊，每次扣 10 分。4、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室 20 分。5、门诊处方、病历书写合格率95% 未执行三色处方制度扣 2 分/张,处方不合格扣 0.5 分/张, 门诊病历不合格扣2 分/份6、各种检查单书写合格率 98%发现一张不合格扣 1 分 7、门诊日志登记率100%每下降 1%，扣当事人 2 分,科室累计8、疫情报告准确、及时并有登记漏报、报告不及时（3 天） 、不准确、谎报扣 10

3、 分/例；填卡项目不全、字迹难辩认扣 2 分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣 5 分/例9、医院感染管理 针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣 20分，无菌技术操作规范，违反操作扣5 分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规范执行,执行较差科室扣 10 分10、其他内容 三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣 10 分2住院医疗质量考核考核内容 考 核 标 准 考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出

4、勤。以上 1、3、4 项如有违反 1 人次扣 5 分，违反 2 项 1 人次扣 2 分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣 5分/人次2、严格按执业医师法规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人科室未实行属科管理、超范围行医扣 30 分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣 5 分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣 5 分/例3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室 20 分。4、处方、病历书写合格率95%处方书合格率低于 95%扣 5 分，甲级病案率90% 扣 5

5、分，发现一份丙级病历扣 3 分，病历上交不及时扣 5 分5、急诊急救 出诊及时、记录完善。不能及时出诊扣 5 分/例，无急诊急救扣 3 分/例，记录不全扣 2 分/例6、各项指标 治愈好转率85%，转诊率2%，急救抢救成功率75%，入出院诊断符合率80%，手术前后诊断符合率85%，无菌手术切口感染率1% ，输血“三统一”执行率 100%，传染病上报率 100%。以上一项未达到扣 5 分。7、熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种急诊救护知识。查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣 5 分。三基考核不合格扣 5 分/人。8、科室原始工作记录、登记准确详实、全面。出

6、院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、科室会议记录、手术病人统计表、输血记录、传染病上报记录、业务学习记录、月工作安排表、交接班记录、死亡病历讨论记录、会诊记录等；每周一、四查房和不定时抽查。无记录 1 项扣 5 分，记录不齐全扣 1 分/项39、其他内容 临时或指令性任务未按时保质完成扣 10 分护理质量考核考核内容 考 核 标 准 考核记录工作纪律、医德医风：1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上 1、3、4 项如有违反1 人次扣 5 分，违反 2 项1 人次扣 2 分，考勤以院办考核为准，抽

7、查时该出勤而不在岗者扣 5 分/人次病房管理：床头柜清洁，规范摆放；床下可少放杂物；室内之中不拉线，墙上不挂衣物，治疗器其用后整理规范；床铺 统一，保持平整清洁，被褥、床单定时更换；地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；护理人员四轻：治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻；男女病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；有防火、防坠落措施。以每周一、四查房情况为基准，辅一次以上的抽查，达不到要求每项扣 3 分。基础护理合格率 100%，一级护理合格率90%，常用操作技术合格率90% ，五种表格书写合格率85% ，责任制护理病员满意率95% ，一人一针一管 执行率100%，病床使用率60%，平均住院日 4.

8、5 日。以每月护理组工作情况统计为基准，无记录 1 项扣5 分分，不准确扣 1 分。统计指标不合格 1 项扣 3分。急诊急救：急诊电话畅通；急救药品器材完备，无过期、用后补充及时；出诊及时；记录完善不定时抽查，任一项达不到要求扣 5 分院内感染：手术室、供应室、治疗室等重点科室消毒记录齐全，人员严格按消毒规范执行，院内感染率0.1% 不定时抽查辅一次检查,有严重缺陷 1 处扣 5 分,科室记录不全扣 3 分,无记录扣5 分,感染控制达不到要求扣 20 分护理组各种记录准确、详尽、及时、规范。五种表格、学习记录、科室会议记录、随时（终末）消毒记录、一次性注射器毁形记录、差错事故记录、医疗缺陷记录

9、、入院病人登记记录等。现场查看记录书写及执行情况。不及时扣 3 分，不准确扣 3 分，不规范扣 3分。无记录扣 5 分/项4严格执业准入 无资质护士不得独立操作，违反扣 10 分学习全员参加，理论与实践并重，测试要包含理论知识和实践技能考核。无记录不得分。测试结果不合格、三基考核不合格扣 5 分。其他内容 临时或指令性任务未按时保质完成扣 10 分考核人：功能科医疗质量考核标准考核内容 考 核 标 准 考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上 1、3、4 项如有违反 1

10、 人次扣 5 分，违反 2 项 1 人次扣 2 分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣 5 分/人次2、门诊病人检查 不预约、未检查完不下班，否则发现一次扣 5 分3、查对制度 检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位，漏检、错检一个器官扣 5分；查对不严、错检病人扣 10 分4、报告正规、内容完整、结论科学按时出报告单，报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣 2分/张；内容应完整、描述科学，否则影响诊断扣 5 分/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣 10 分/例、次；非执业医师复核签名发出报告扣 5 分/例次5、疑难病例会诊讨论及质量控制 科室每月不低

11、于 2 次，并有记录，少 1 次扣 5 分，缺记录扣 3 分；每季度一次质量分析，无扣 5 分；疑难检查项目要下临床追踪随访，无随访记录扣 5 分6、检查仔细、诊断准确率高超声诊断准确率90%、心电图诊断准确率95%，X 光甲片率30%57、仪器保养 仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、未换鞋或未穿鞋套进超声诊断室，发现一次扣 5 分8、其他内容 三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣 10 分药房质量考核标准考核内容 考 核 标 准 考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤

12、出勤。以上 1、3、4 项如有违反 1人次扣 5 分，违反 2 项 1 人次扣 2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣 5 分/人次2、窗口服务质量 1、严格审方，准确划（核）价2、精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问 3、中药称量误差5%，现场检查或抽查处方，处方书写准确率低于 92%扣 5 分，发药差错每例扣 10 分，病人投诉一次扣 10 分3、药品质量 1、库房要做好通风排气，做好干湿温度记录；未做记录扣 5 分，记录不全扣 2 分2、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品，发现一例扣 20 分4、药品购进验收 1、科学计划，随时保证临床供应，不能保证供

13、应严重影响临床工作，扣 5 分2、严把质量，认真验收，做好登记，无验收登记扣 10 分，登记不全扣 2 分65、特殊药品管理 严格执行“五专”要求，未做到“五专”之一扣 5 分，无发药签字扣 1 分/张处方，处方不合格扣 1分/张，麻醉药品发放登记不完整扣 2 分，帐物不符扣 10 分并追究原因。6、药品效期预警 对 3 个月内到期的药品掌握上报，不能及时追踪扣 3 分7、其他内容 三基考核不及格，临时或指令性任务未按时保质完成扣 10 分麻醉科、手术室医疗质量考核标准考核内容 考 核 标 准 考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁

14、、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4 项如有违反 1 人次扣 5 分，违反 2 项 1 人次扣 2 分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣 5 分/人次3、24 小时待班 未做到 24 小时待班，一次扣 5 元，急诊手术不能随时做一次扣 10 元4、择期中大手术前访视病人未访视病人一次扣 3 分5、麻醉同意书术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣 10 元，未签定麻醉同意书手术扣 5 分/例，无麻醉医师签字扣 2 分/例6、严把手术审批，执业医师主刀无手术审批（普通急诊除外）扣 5 分/例，任何手术无执业医师

15、参加、主刀扣 10 分/例7、各项记录麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣 2 分/项/例，无执业医师签字扣 1 分/项/例，记录不全或不规范扣 1 分/例8、查对制度术前未核实病人扣 5 分/例，错接病人扣 10 分/例，术前、后未认真清点器械扣 5 分/台9、手术纪律麻醉中，麻醉师坚守岗位，仔细观察病人，不接电话，发现一次违反扣 2 分，病人出现情况找不到人扣 5 分，出现接电话扣 2 分/人次710、 、麻醉药品管理与抢救管理未专人或未加锁扣 10 分，帐物不符合 10 分，抢救药品不齐全扣 2 分，药品过期发现一次扣 5 分，并承担相应责任。11、医疗器械管理无专

16、人管理扣 5 分，未经院领导同意借到院外扣 10分/次，精密仪器保养差发现一次扣 2 分/次12、严格无菌操作 科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、参观衣进手术室一人一次扣 5 分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上厕所一人一次扣 2 分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣 2 分13、消毒管理 手术间做完未及时打扫一次扣 2 分，消毒每天至少一次，感染手术后立即加强消毒 2 小时，未做到扣5 分，未记录扣 2 分/次，发现无过期手术包扣 10 分14、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣 10 分公卫质量考核考核内容 考 核 标 准 考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上 1、3、4 项如有违反