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1、*医院迎评工作方案为深入开展迎接三级综合医院等级评审（以下简称“迎评”）工作，进一步加强医院自身建设和管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医疗服务水平和能力，确保我院顺利通过三级甲等综合医院（以下简称“三甲”）评审，特制订本工作方案。一、指导思想深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内部管理，落实“质量、安全、服务、管理、绩效”的评审主题，提高医疗质量，提高运营效率，保证医疗安全，提升服务内涵，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。二、工作目标坚持“以评促建、以评促改、评建结合、重在内涵”的方针，在
2、确保通过“三甲”评审的基础上，通过严格、系统、深入的自评整改，不断加强医院自身建设，持续改进医院管理，建立医院科学、快速、健康发展的长效机制，为创建国家级优质医院奠定基础。三、组织机构为确保“迎评”工作的顺利进行，医院成立“迎评”工作领导小组，成员如下：组 长：*副组长：* * * * * * *成 员：* * * * * * *领导小组下设医院等级评审办公室，成员如下：主 任：*副主任：* * * * * * *成 员：* * * * * * *职 责：1.活动的整体策划、相关文件包括“迎评”工作方案、工作计划、工作进程等的起草制定及具体组织实施。2.工作任务的分解、下发、指导、督查。3.相
3、关资料的收集、整理、保管、利用。4.医院评审接待工作等。四、实施步骤（一）学习动员阶段（2 月 1 日-2 月 15 日）1.建立健全“ 迎评”组织机构，明确工作职责和任务分工。2.医院召开“ 迎评”动员大会，提出工作要求，强化全院评审意识。对卫生部三级综合医院评审标准和三级综合医院评审标准条实施细则（以下简称：实施细则）进行解读，并对三级综合医院等级评审办法、流程进行介绍。3.各部门、科室、护理单元认真组织本单位全体人员学习实施细则，对照评审标准逐一落实相关责任人。职能部门负责人要亲自担任所负责章节重点工作的责任人，临床科主任、护士长要亲自担任实施细则第四章“医疗质量安全管理与持续改进”或第
4、五章“护理管理与质量持续改进”主要内容的责任人。（二）自查整改阶段（2 月 16 日-3 月 31 日）1.各部门、科室及护理单元对所负责的章节、条款内容要逐一进行比对，确认目前此项工作的“A、B、C”级水平，落实标准中要求的工作并完善相关资料。积极开展自查、整改并做好文字记录，自查的重点是本部门、科室或护理单元工作的薄弱环节。临床科室、护理单元自查的核心是医疗服务、医疗安全、医疗质量以及体现质量、安全指标所要求的内容；记录中要重点体现对所存在问题的分析、整改以及整改后所取得的效果。责任人对所负责的章节、条款负全责，医院将实行责任追究制。2.对急救中心（含儿科急诊）、重症医学科、新生儿科、麻醉
5、科、手术室、检验科、输血科、血液净化中心、病理科、影像中心、核医学科、医用氧舱、消毒供应室等重点部门进行重点督导和检查。3.汇总整理自查自评结果，制定持续改进方案。（三）整改提高阶段（4 月 1 日-4 月 30 日）1.各部门、科室、护理单元在前期工作基础上，重点解决自查过程中发现的问题，以及实施细则所要求的重点内容。能够立即解决的立即解决；不能解决的要作出应对的可行性计划；对于特殊的、本部门难以解决的硬性指标提交相应主管院领导，由医院讨论协调解决。2.医院组织第一次全院大检查。（四）督查促进阶段（5 月 1 日-5 月 15 日）1.汇总全院大检查中发现的问题，要求各部门、科室、护理单元要
6、针对全院大检查中发现的问题，认真进行限期整改。2.召开全院“ 迎评”工作阶段会议，分析不足，寻找差距，进一步提高全院职工对“迎评”工作进展情况的认识。3.对处于“B” 级和“C” 级状态的工作，再次进行督导检查并督促其限期整改提高。（五）总结完善阶段（5 月 16 日-5 月 30 日）1.组织第二次全院大检查。检查的重点内容是第一次全院大检查中发现的问题及仍处于“B”级和“C”级状态的工作。2.召开全院“ 迎评”工作阶段总结会议，实事求是地分析“迎评”工作中依然存在的缺陷与不足，并予以协调解决。 3.组织有关专家严格按照 实施细则进行全面自评，逐条逐项考评，对不足之处继续整改，完善提高，力争
7、各项指标达到三级甲等医院的要求。（六）准备“迎评”阶段（6 月 1 日-6 月 30 日）1.对等级评审标准中的重点内容进行最后的检查和梳理，整理完成申报材料，完善相关备查资料。3.召开 “迎评 ”工作领导小组会议，安排部署专家实地评审工作。五、工作要求（一）统一思想，加强领导。医院等级评审工作在今后一段时期内将是医院各项工作任务的重中之重，是强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。各部门、科室要高度重视，充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保医院“三甲”评审顺利通
8、过，并为创建国家级优质医院奠定良好的基础。（二）精心组织，狠抓落实。各科室及工作组要按照评审工作实施方案的总体安排，统筹规划，认真组织对三级综合医院评审标准及三级综合医院评审标准实施细则的学习和培训，并严格对照评审标准组织自查，对在自查工作中发现的问题，客观对待，及时整改，达不到标准的要提出可行性计划和时间节点，不容许存在半点虚假。（三）广泛宣传，及时总结 通过院刊、网站、宣传栏等宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造“人人关心，人人支持，人人参与，人人贡献”的浓厚的创建氛围，及时报道评审工作的进展和取得的阶段性成绩，加强经验交流，互相学习和借鉴好的工作思路和做法，确保创建工作在全院职工的支持下有序开展。（四）建立“迎评”工作例会制度每月不定期召开迎评工作领导小组会议，必要时邀请部分科主任参加，研究部署阶段性工作，协调解决存在的问题，督促指导各部门、科室“迎评”工作，认定“迎评”工作岗位职责履行情况及责任追究。（五）定期督查，严肃纪律“迎评”工作时间紧、任务重，各部门、科室、单位要充分发挥主观能动性，认真自查整改；领导小组及相关负责人要定期督查各项工作的落实情况。同时，要严肃“迎评”纪律，将“迎评”工作与绩效考核、年终评先评优相挂钩。
