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1、医院评审中存在的问题 及改进方法,吉林大学第四医院 一 汽 总 医 院 张文丽 2012年8月21日,2,存在问题,一、工作制度 未以医院红头文件形式下发 未汇编成册 内容未适时更新修改 个别制度缺如 内容重复缺乏可操作性,存在问题,二、医院感染管理委员会 未以医院红头文件形式下发 人员构成不合理 会议内容空洞，未体现持续改进,3,存在问题,三、目标性监测、耐药菌监测 未开展： 主要因素: 医院感染专职人员少 医院感染专职人员相关知识认知有限 医院检验科病原学检查条件不具备 开展不规范：监测数据缺少真实性,4,存在问题,四、内镜清洗消毒不规范 各功能分区不合理 个别民营医院的内镜、腹腔镜无专用
2、清洗消毒槽，缺少必要的清洗消毒设备 病理活检钳不能规范灭菌 使用中消毒剂监测及内镜储存不规范,5,存在问题,五、手术室的布局和工作流程欠合理 手术室布局流程不合理，分区不明确，洁污不分。 个别医院手术器械的清洗和消毒仍由手术室自行完成，清洗设备设施配备不全，导致手术器械关节处有锈迹、污渍，清洗不够彻底。 手术室无菌物品包装不符合要求。,6,存在问题,六、手卫生设施不健全 少数医院重点科室和重点部位无干手设施 个别医院ICU、治疗室无流动水洗手池 个别医院手术室无非手触式水龙头,7,存在问题,七、消毒供应室的管理不符合规范要求 缺少必备的清洗设备：高压水枪、气枪 缺少必备清洗用品：酶洗液、除锈剂
3、、水溶性润滑油等 个别医院未开展生物监测,8,存在问题,八、医护人员职业防护 手术室 内镜室,9,改进方法,一、正确解读评审标准，理清工作思路 方向正确、思路清晰、方法恰当，工作取得成绩 标准要求是什么？ 达到标准要求需要做哪些工作？ 完成这项工作要哪些支撑？,10,改进方法,二、加强学习，提高医院感染专职人员水平 专业知识提高 相关知识的学习：医院感染管理涉猎的知识比较广泛，临床医学、护理学、微生物学、预防医学、 流行病学、传染病学、统计与分析学等学科。 专业知识的学习：相关的医院感染国家法律法规、工作规范、标准等。 学习途径：多渠道获得知识，书本、网络、参加培训、同行沟通交流等。 管理水平
4、提高 学习-实践-总结，不断完善、不断提高。,11,改进方法,三、熟悉掌握医院感染管理相关国家法律法规、工作规范（标准） 高度关注，适时知晓 学习领会好标准内涵，落实执行,12,改进方法,四、制定完善工作制度、标准 制度的权威性：以医院红头文件形式统一下发，并汇编成册。 制度完整性：满足医院感染管理工作需要，如评审标准中明确提出的制度不能缺，如医务人员手卫生制度、传染病奖惩制度等实际工作需要的制度。 制度的适时性、准确性与国家相关法律法规相符，不断更新。 制度的可操作性。,13,改进方法,五、积极与领导沟通，解决医院感染管理难题 向领导递交正式报告，引起重视。 积极沟通：医院感染硬件设施、资金投入均需要医院领导层的重视方能解决，如清洗消毒设施、手卫生设施、清洗用品如除锈剂润滑剂等。 资金困难可有计划分批进行，先重点后一般陆续解决。,14,改进方法,六、自我评价 持续改进 检查 反馈 总结 改进,15,改进方法,七、加强医务人员医院感染知识培训 提高防控意识 提高知识水平,16,谢谢！,
