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1、肿瘤化疗辅助用药的规范化应用,中国医学科学院肿瘤医院 冯奉仪,抗癌化疗药物的不良反应,胃肠道反应 骨髓抑制 心、肺毒性 肝、肾功能损害 神经毒性 泌尿生殖系统毒性 皮肤粘膜损害 局部刺激、静脉炎 过敏及其它的不良反应,化疗不良反应的结果,长期或暂时影响病人的生活质量 限制化疗的剂量和疗程 影响疗效 严重者可危及生命,化疗辅助用药的研制开发,预防和治疗化疗的不良反应 对化疗药的抗肿瘤作用不产生任何影响 安全，不增加病人的损害 使用方便 价格低廉 目前大多数化疗辅助用药的作用范围都相对较小，仅作用于不良反应的某一特定方面,5-HT3 受体拮抗剂,化疗恶心呕吐的危害,患者:脱水、电解质紊乱、病情加重
2、 虚弱、精神扰郁 无法忍受呕吐、畏惧甚至拒绝化疗 医生:被迫减少化疗的剂量和频次 不易取得患者的合作 恶心呕吐严重时被迫更改治疗方案 家属:增加患者家属的负担 加重经济负担 增加护理和请洗的工作量,癌症患者对治疗不良反应严重性顺序(评分),不良反应 顺序(评分) 不良反应 顺序(评分) 呕吐 1(168) 持续疲劳 8(47) 恶心 2(156) 失眠 9(40) 脱发 3(108) 影响家庭/伴侣 10(39) 顾虑将化疗 4 (96) 影响工作/家务 11(34) 在门诊化疗 5 (54) 焦虑/紧张 12(29) 需接受注射 6 (53) 扰郁 13(26) 呼吸短促 7(49) 体重下
3、降 13(26) 引自Coates, et al:Eur Cancer 1983,19:203-208,抗癌细胞毒药物致吐的强度,轻度 VCR BUS CLB CTX(P.O) TSPA (1000mg Ara-C202250mg VLB VM-26 L-ASP CCY MMC 中-高度 DDP/=75mgt MTX250mg PCZ 高度 DDP/=75mg/m2 DTIC500mg CTX1000mg (90%) Ara-C1000mg BCNU/=200mg HN2 CCNU/=60mg,常用抗癌药致吐的持续时间,药物 持续时间 DDP 172h DTIC 112h HN2 0.536h
4、 ADM 248h DNR 248h CTX 824h PCZ 824h MMC 172h ACD 1224h 亚硝脲类 224h,化疗致恶心呕吐的主要因素,抗癌药的致吐性及剂量 性别，女性多见 嗜酒，酗酒者轻 以往化疗史，首程化疗者易控制 精神因素，焦虑扰郁者多见,恶心呕吐的过程及类型,三期 恶心 ( Nausea ) 干呕 ( Retching and Vomiting ) 呕吐后期 ( Post-Vomiting ) 类型 急性呕吐 ( Acute Vomiting)：24小时内 迟发性呕吐 ( Delayed Vomiting )：化疗后26天 预期性呕吐 (Anticipatory
5、Vomiting)：尚未化疗，化疗前引起的条件反射,迟发性呕吐,化疗后24小时以后发生，往往持续24天， 高峰期大约在4872小时，可能有2093% 出现。 最常出现迟发性呕吐的药物：DDP最明 显，含有IFO、CTX的方案亦常见到。,预期性呕吐,以往经历过多个疗程的化疗，尤其有过严重呕吐及。 多由条件反射引起。 条件刺激：光线、味道、声音、护士的衣着颜色。 可能有长期存在的现象(2年后仍可有50%病人持续)。 发生率7080%。,止吐药物的主要类型,苯甲酰胺替代物：甲氧氯普胺(胃复安、Metoclopramide) 丁酰苯类：氟哌啶(Droperidol) 丁酰苯替代物：吗丁啉(Domper
6、idol) 吩噻嗪类：氯丙嗪(Chlorpromazine) 皮质固醇类：地塞米松(Dexamethasone)、甲基强的松(Methylpredinsolene) 苯骈二氮卓类：氯羟去甲安定(Lorazepam),Metoclopramide(胃复安)化疗止吐给药剂量和方法,多巴胺受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂 轻度呕吐：20-30mg iv 化疗前，然后每2-4小时1-3mg/kg po 严重呕吐：1-3mg/kg iv 15分钟，每2-3小时1次。化疗前30分钟开始，然后持续注射0.4mg/kg/h至12小时后，每2-4小时口服1-3mg/kg 副作用：镇静状态(30%)、腹泻(15-
7、30%)、锥体外系反应(20%)，儿童发生率更高,多巴胺受体拮抗剂,有其它中枢性作用(广泛CNS作用) 副作用：低血压、镇静、焦虑不安、锥体外系反应(Extrapyramidal Reactions)表现为舌头在口内摆动、牙磨动、颌紧锁、坐立不安、肢体不自主摆动(静坐不能)、控制眼球活动肌肉痉挛(眼球转动性危像)、颈部肌肉痉挛(斜颈、颈扭伤)、肌张力障碍(运动严重紊乱),细胞毒药物致吐的神经生理学,细胞毒药物 肠道粘膜嗜铬细胞损伤释放5-HT 刺激传入迷走神经5-HT3受体 并可直接刺激或通过化学感受器触发带 (CTZ)的5-TH3受体 兴奋延髓后区呕吐中枢(VC) 呼吸肌及腹部肌肉收缩呕吐反
8、射,化疗,肠细胞受损伤,5HT释放,肝门静脉,（5HT3受体）迷走神经,（5HT3受体） CTZ,呕吐中枢,呕吐,外周,中枢,X,X,5-HT3受体拮抗剂的作用位点,5-HT3受体拮抗剂止吐机理,5-HT3受体拮抗剂高选择的与5-HT3受体相结合 5-TH3受体拮抗剂不与5-HT1、5-HT2、多巴胺D1、D2型受体、毒覃硷受体及组织胺H1 受体均无结合,5-HT3受体拮抗剂,药名 商品名 Ondansetron Zofran Granisetron Kytril Tropisetron Novoban Batanopride Zacopride Azasetron Serotone Ramo
9、setron Nasea,Ondansetrpn(Zofran、枢复宁),第一个单独作用于5-HT3受体的高选择性拮抗剂 对含DDP或不含DDP化疗的止吐作用优于大剂量胃复安(74%:54%) 对放疗引起的呕吐有高效作用(100%) 耐受性好，不引起锥体外系反应 不良反应：头痛(6%)、便秘(2%),Ondansetron与 Metoclopramide,对急性呕吐有效率(CR+Major) Ondansetron(%) Metoclopramide(%) P值 DDP 73 41 0.001 非DDP 74 54 0.001 放疗 100 70 0.001,Ondansetron 与Meto
10、clopramide,对迟发性呕吐的有效率(%) Ondansetron Metoclopramide P值 DDP 53 59 0.485 非DDP 83 66 0.001 放疗 92 79 0.081,Ondansetron 与Metoclopramide,副作用 Ondansetron(%) Metoclopramide(%) (461例) (403例) 锥体外系 0 3 头痛 11 6 乏力 5 8 便秘 4 1 腹泻 2 5 肝功能异常 2 2,Granisetron(Kytril 凯特瑞),与5-HT3受体亲和性特别高 起效快，可在呕吐期间使用 对强致吐性药物有很好的抗吐作用 可连
11、续使用多周期，耐受性高 剂量单一，不需调整，使用方便 病人愿意选择 无锥体外系反应 不良反应：头痛、便秘、皮疹、肝酶,Kytril与Zofran比较,Kytril Zofran 疗效 作用时间长 作用时间短 适用于预防和治疗 适用于预防 剂量 线性剂量 非线性剂量 反应关系 反应关系 一次剂量 复杂/多次给药 适于所有患者 选择性 高选择性 5-HT拮抗剂 5-TH拮抗剂,Kytril(凯特瑞) 对中度致吐化疗止吐疗效,完全缓解 无效 Kytril(3mg) 80% * 6.2%* Zofran(8mg) 69% * 14.6%* Navoban(5mg) 75% 13.8%* N=130 化
12、疗方案：中度致吐方案 引自Jantumen et al.Eur J Cancer.1993:29A 12:1669-72,Kytril与Zofran比较,Kytril 3mg 1/日与Zofran 8mg 3/日疗效相当 完全缓解率 Kytril 39%-46% Zofran 38%-40% N=309 化疗方案：中度致吐方案 引自A.Nobel,et al.Eur J Cancer.1994:Vol.30A,No.8:1083-88,Kytril特点,单一剂量(3mg)与Zofran三剂(24mg)疗效相当 给药方便，化疗前半小时30秒迅速输入 无明显的药物相互作用 肝、肾功能不全无需调整剂
13、量 心脏病患者使用不受限制 能用于预防和治疗急性和迟发性呕吐,Tropisetron(Novoban 欧必停),外周神经原传入5-HT3受体有直接作用 体内T1/2为8小时，作用时限24小时，可每天给药1次 成人用药剂量5mg/天，疗程可6天 不引起锥体外系反应 不良反应：头痛、便秘、眩晕、疲劳,Ramosetron(Nasea 奈西雅),5-HT3受传高选择性拮抗剂，作用部位在肠道 对受体结合的抑制作用 ( 动物 ) 稍强于Ondansetron和Granisetron 作用迅速持久，T1/2 5小时 每日1次0.3mg iv，有效率80%，口服蹦解片0.1mg，有效率67%，不用水服 不良
14、反应：头痛、头重、腹泻、身体热感、舌麻、肝酶升高 无锥体外系反应(日本出之内),5-HT-3受体拮抗剂药代动力学参数(健康志愿者),参数 Zofran Kytril Novoban Cmax 102-107ng/ml 57-64.3ng/ml 82ng/ml (剂量) (0.15mg/kg iv) (40ug/kg iv) (10mg iv) 24.1-52.4ng/ml 3.6ng/ml (8mg PO) (1mg PO) CL 0.26-0.38L/h/kg 0.44-0.79L/h/kg 0.96L/h/kg (剂量) (0.15mg/kg iv) (40ug/kg iv) (主要代谢物) 0.25-0.40L/h/kg 0.41L/h/kg
