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1、产科椎管内麻醉并发症：,麻醉医生、产科医生应具备的专业视野,广东省妇产医院 广东省儿童医院 广东省妇幼保健院,胡 祖 荣,全国产科麻醉培训基地 全国儿科麻醉培训基地 麻醉科住院医师规范化培训基地,背景与现状,产科诉讼与椎管内麻醉并发症,据ASA产科索赔数据库显示，1990以后，关于产后神经损伤及产后腰背疼痛的索赔案例则明显增加；产后头痛仍高居索赔原因的第二位,Davies JM. Anesthesiology, 2009,目前，对于产后出现不明原因的 神经功能障碍、腰背疼痛、头痛等多归咎于麻醉,Fig 1. Liability associated with injuries in 1990
2、and later obsteric claims,其中，近2/3的产后神经损伤与椎管内麻醉相关 但，仍有1/3需麻醉医师鉴别！,除去麻醉因素，这些并发症可能与产科因素及产妇自身并存疾病等密切相关,椎管内麻醉神经并发症,短暂性神经症状（TNS） 马尾神经综合征（CES） 其它,感染 硬膜外血肿 硬膜穿破后头痛（PDPH）,椎管内阻滞后并发感染的发生率为7/100万 据美国ASA医疗事故索赔数据库显示，从1980年至1999年，产科麻醉提出的索赔中有46的病例涉及感染并发症,Anesthesiology,2004,硬膜外脓肿,发生率1/505 0001/2000 尚未发现与产科病人相关的危险因素
3、 细菌可能通过硬膜外导管、污染的局部麻醉药或血行播散进入硬膜外间隙 佩戴口罩、严格无菌、避免长期导管置入和抗生素的使用可减少其发生 Reynolds报告了16例硬膜外脓肿，所有案例均与硬膜外导管有关 硬膜外导管放置越久感染的风险越大 建议：剖宫产术后镇痛采取硬膜外辅合静脉持续镇痛模式 吗啡 2mg EA+地佐辛30mg/100ml NS PCIA Reihsaus等报道仅有5.5%硬膜外脓肿与硬膜外麻醉相关,硬膜穿破后脑膜炎,椎管内阻滞后最致命的并发症之一，发生率为1/39 000 可发生于单次脊麻、意外硬膜外穿破、CSE、连续脊麻以及无并发症的硬膜外镇痛后 危险因素：分娩期间的硬脑膜穿刺、未
4、佩戴口罩、无菌条件差、阴道感染和菌血症 Reynolds评估38例接受椎管内麻醉发生脑膜炎的产科患者，其中只有两例导致脑膜炎的发生病因是麻醉因素 目前共有3例医源性脑膜炎并导致患者死亡的报道，且都为穿刺困难的年轻产妇,Anesthesiol Clin, 2008 Acta Anaesthesiol Scand, 2003,Can J Anaesth, 2004 Acta Neurochir(Wien), 2004,PDPH治疗,治疗重点：针对引起头痛的机制 脑脊液的流失、硬膜的牵拉和颅内组织受压以及颅内血管的扩张 目前研究尚未证实大量补液能降低PDPH风险 硬膜外血补片(EBP)曾是治疗PDP
5、H的“金标准”，现已废弃 研究显示：蛛网膜下腔注射生理盐水或硬膜外腔持续输注生理盐水可预防和缓解PDPH 麻醉学分会推荐以乳酸林格液3050ml施行硬膜外腔填充,产科患者利多卡因腰麻后TNS发生率为0%7%，剖宫产时TNS不超过3% TNS多见于腰麻，不同局麻药、不同浓度、不同比重及不同手术体位均有报道 临床表现：腰麻后45小时出现的腰背部剧烈疼痛，向臀部和小腿放射或感觉异常 病因：数据推测为局麻药神经毒性 机械损伤则可能是局麻药毒性损害的基础,Anesth Analg, 2003 Anesth Analg, 2001,危险因素,局麻药神经毒性 脊髓微导管 椎管内或鞘内误注 药物（神经肌肉阻滞
6、剂、硫喷妥钠、氯化钙、氯化钾、氨茶碱等）、消毒液（酒精、活力碘）、手套上滑石粉、穿刺针上残留的金属微粒等,硬膜外麻醉及腰-硬联合麻醉阻滞不全 Horners 综合征 麻醉穿刺针或导管对脊髓、脊髓圆锥及神经根造成直接损伤 脊髓前动脉综合症 硬膜外导管残留体内 过敏反应：胶体、缩宫素、抗生素、消毒液、乳胶手套、局部麻醉药 区域阻滞相关并发症：低血压、呼吸抑制、瘙痒(使用阿片类药物)、恶心呕吐、寒颤、尿潴留等,与产科麻醉并发症易混淆的 相关专业知识,产后下肢神经病变 产妇并存疾病 妊娠期头痛,鉴别是关键！,1,产后下肢神经病变,产后下肢神经病变,产妇产科因素导致的神经损伤发生率为0.692/10 0
7、00 怀孕、阴道分娩、胎位、第二产程及产妇体位 阴道分娩比剖腹产产妇有更高的神经损伤发生率 分娩相关的产后神经损伤主要与产程本身相关 初产、产程延长、胎位和中位产钳使用 产后神经损伤的机制并不明确，但与分娩过程中的截石位造成神经过度牵拉密切相关,股外侧皮神经-感觉异常性股痛,产科因素导致的神经损伤约30%涉及股外侧皮神经 主要危险因素：过度截石位 其它危险因素： 腰椎前屈加重、腹内压增加、妊娠、肥胖、糖尿病、腹带压力等 股外侧皮神经起源于股神经的产妇（2%），在分娩过程中更易出现感觉异常性股痛,股神经,在20世纪，分娩后股神经损伤的发病率高达4.7% 股神经并未下降至真骨盆，受胎儿直接压迫的可
8、能 性较小 危险因素 产时长时间截石位（腹股沟韧带处压迫神经） 胎头对腰骶丛的压迫 临床表现 产后屈髋伸膝无力、足下垂和感觉异常性股痛,闭孔神经,闭孔神经沿真骨盆下行 危险因素 分娩过程中胎头与骨盆或产钳对神经的压迫 截石位使神经出闭孔后的成角加大 会阴部血肿（阴部神经阻滞的并发症）也可能造成闭孔神经的“陷夹现象” 临床表现：大腿内侧上部感觉减弱和髋关节内收及旋转无力,腰骶干,分娩时胎头通过骶骨翼（骨盆后缘）对神经的压迫 危险因素 滞产、巨大儿、特殊胎位(如枕后位、额位)或特殊骨盆(骨盆过直、过宽、后位骨盆等) 损伤可累及多个神经根节段（股神经和闭孔神经损伤）临床表现：足下垂、小腿外侧和足部的
9、感觉麻木,坐骨神经,经坐骨大孔穿出骨盆 危险因素： 分娩时臀部垫高或倾斜可压迫和牵拉坐骨神经,临床表现： 臀与髋的疼痛并放射至膝关节 外展的大腿内旋时会诱发疼痛,腓总神经,腓总神经绕行与腓骨颈，位置表浅易受损 危险因素 床边扶手或脚镫位置不当使腓总神经被压向腓骨头 分娩过程中产妇的蹲坐体位也可致腓神经损伤 临床表现：类似于腰骶干损伤，但感觉减弱区域仅限于足背,节段性感觉支配(图2-16),皮节 每个感觉根或脊髓节段 支配一片皮肤感觉 (31个皮节) 每个皮节均由3个后根重叠支配-三根定律(图2-17) 脊髓损伤上界比查体平面高1节段,节段性支配关系对临床定位诊断具有极重要的意义,鉴别诊断： 病
10、史 脊神经根皮区分布和外周神经分布来区分 肌电图检查 MRI是诊断中枢神经系统损伤的金标准,鉴别诊断：查体,中枢性,运动系统,肌力：肌力六级法 肌张力,减低：下运动神经元病变 亢进：上运动神经元病变,感觉系统,神经纤维阻滞顺序：交感神经冷觉温觉温度识别觉 钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经本体感觉消失,浅感觉：痛觉、温觉、触觉 深感觉,深反射（膝反射、踝反射） -减弱或消失：下运动神经元（反射弧）受损 增强或亢进：上运动神经元受损,膝反射：由L2-4支配，股神经传导,踝反射：由S1支配，经胫神经传导,深反射受高位中枢的调节,病理反射：又称锥体束征 -锥体束损害时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而出现踝
11、和拇趾背伸的现象,神经根性,神经根性,前根：运动 后根：感觉 前支：形成颈丛、腰丛、骶丛 后支：支配下背部的棘突旁肌肉和皮肤，有明显的节段性 穿刺置管触及，会出现明显电击放射感，术后可遗留短期功能障碍 下背部棘突旁肌肉和感觉功能完善表明损伤位于神经根的更远端 脊髓膜支：主要分布于硬脊膜、血管、骨膜及韧带等结构。硬膜外腔穿刺刺中，会出现下肢电击放射感，术后不遗留任何后遗症,一个肢体多数周围神经瘫痪 感觉障碍/自主神经功能障碍,神经丛,周围神经,与每支周围神经支配一致伴相应区域感觉障碍,下肢神经定位诊断所检测的运动肌肉及神经支配,屈髋 髂腰肌 股神经 L 1 2 收髋 大腿内收肌 闭孔神经 L 2
12、 3 伸膝 股四头肌 股神经 L 3 4 踝背屈 胫骨前肌 腓深神经 L 4 足内翻 胫骨后肌 胫神经 L 4 5 足外翻 腓骨长、短肌 腓浅神经 L 5、 S 1 屈膝 股二头肌 坐骨神经干 S 1 踝跖屈 小腿三头肌 胫神经 S 1 2,案 例,产妇，34岁，孕39周，硬膜外麻醉下行剖宫产术 术后第三天，诉腰部及双下肢麻痹、感觉减退，双下肢浮肿。遂请我科会诊排除麻醉并发症,会 诊查体,患者手术当日出现面部浮肿，随后消退；术后第二日出现双下肢水肿，第三日水肿加重并出现左上肢水肿 感觉：T11神经支配区域感觉麻木，T12神经支配区域感觉疼痛；L1S神经支配区域感觉正常 肌力：右下肢肌力级，左下
13、肢肌力级 肌张力：左下肢肌张力减弱 关节：左侧踝关节运动受限 反射：双膝反射正常 病理反射：右侧足底引出巴宾斯基征（+）,分析原因？,会 诊完善检验检查,双下肢B超 颅脑CT 肝肾功、白蛋白 心脏超声、腹部及妇科超声，必要时脊髓MRI 多科会诊,会 诊结果,双下肢B超检查正常 颅脑CT正常 肝肾功正常 白蛋白：20.5g/L 胸腹水B超检查：双侧胸腔积液,低蛋白血症！,产妇腰部及双下肢浮肿，可能使其对运动及感觉的判断出现误差 对症治疗后产妇双下肢浮肿及活动较前明显好转 术后第六天，产妇无胸闷气促、头痛头晕、下肢乏力等不适，签字出院,2,产妇并存疾病,耻骨联合分离,主要见于妊娠后期及产后妇女，发
14、病率1:300 1:30,000 临床表现：耻骨上疼痛和压痛、腰臀部酸痛，严重者行走困难和（或）膀胱功能障碍 内在因素：妊娠期雌激素变化致耻骨联合韧带松弛 可能病因：多产、巨大儿、病理性关节疏松及骨盆环受力过大 诱发因素：产程过长、助产不当,梨状肌综合征（PS）,梨状肌（PM）长期或过度收缩受损，上下孔间隙变窄，挤压其间穿出的神经、血管导致一系列临床症状和体症 坐骨神经由梨状肌下孔出盆至臀部，梨状肌炎症时会导致坐骨神经激惹征 56%的坐骨神经痛由PS导致 临床表现：肌筋膜疼痛症候群与神经病变两部分组成 臀与髋部疼痛（97.9%）并反射至大腿后部（81.9%）、膝关节、小腿（59%）；下背部疼痛
15、（18.1%）；坐或蹲位会加剧疼痛（39 95%）,PS发病原因,最主要原因：臀部创伤史 次要原因：解剖变异（双梨状肌、坐骨神经、臀下神经及臀上神经变异等） 妊娠期间长期坐位以及体重过度增加也会导致梨状肌激惹和痉挛,Vallejo报道了1例剖宫产腰麻后5天出现PS（突然发作的左臀和左髋部疼痛并反射至膝关节，伴发热）,案 例,Reg Anesth Pain Med, 2004,6种坐骨神经穿出骨盆的变异路径,Can J Anaesth, 2013,骶髂关节炎,骶髂关节神经支配丰富、解剖复杂，疼痛是骶髂关节炎的主要表现，也是功能障碍的主要原因 临床上疼痛形式多样：下腰痛、臀区疼痛、大腿近端疼痛及腹
16、股沟区疼痛 由骶髂关节引起的下腰痛占所有原因的1330% 诱发因素包括炎症、感染、肿瘤或创伤 因骶髂关节复杂的解剖结构及其诱发的疼痛范围异常广泛常误导临床诊断,Reg Anesth Pain Med, 2004,案 例,Liu等报道了1例产后化脓性骶髂关节炎误诊为坐骨神经病变的案例 Mulvey报道了1例产妇硬膜外麻醉下剖宫产术后10天出现化脓性骶髂关节炎病例（严重的背部疼痛、发热、心动过速）。因术后接受硬膜外镇痛，该产妇被推测硬膜外脓肿形成，直至MRI确诊 妊娠相关骶髂关节炎与硬膜外麻醉后发生硬膜外感染症状相似，麻醉医师应注意鉴别,Am J Med Sci, 2010 Anaesth Intensive Care
