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1、加强危重病人的安全管理 降低护理风险,护理部 杨道凤,危重病人的定义,生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命,护理风险,护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致医院和患者各种损失和伤害的不确定性,护理风险的概念,医疗现状,据中华医院管理学会调查显示： 全国有73.33的医院出现过病人及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员。 59.63的医院发生过因病人对治疗结果不满意，纠集多人在医院内围攻、威胁院长人身安全；,医疗现状,35.56的医院发生过因病人对治疗结果不满意，纠集多人到医务人员或院长家中威胁
2、医务人员或院长人身安全； 76.67的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交纳住院费用； 61.48的医院发生过病人去世后，病人家属在院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等。,危重病人护理风险存在的原因,危重病人基础护理不到位 危重病人抢救不及时 语言沟通技巧 护理技术不到位 仪器设备正确使用 护理文书的书写,护理风险的原因,原因1危重病人基础护理不到位,病人清洁卫生不到位 严重时院内感染发生（肺部感染、泌尿系统感染、伤口感染等） 院内压疮发生 脱管、坠床、摔倒等风险事件 延长了住院日 发生了意外死亡,案例 1,我住院两天了，棉被又硬又薄不够暖，问医生护士，他们说不是他们的责任，让我找护理
3、员，找护理员又说病人太多了，没有棉被了。今天我衣服脏了，想换一下，但护理员说：“要按规定时间换。”我觉得很不满意。 点评：医疗团队是一个整体，岗位职责分工只是医院内部的事，与病人无关。为病人提供舒适的生活服务用品是每一个工作人员的职责，它没有时间之分。如果不在自己的岗位责任范围，应主动寻找相应人员帮助解决。,原因2-给药错误 用药错误（时间、剂量、途径错误） 急救药品失效或品种、数量配备未能满足临床需求，药品的储存不符合要求 急救设备、设施配备不充分或功能不全。 医护人员应急处理能力不足 专科处理流程不合理、职责不明确,2011年护理不良事件,2011年一、二季度不良事件分析护理安全卷2011
4、年不良事件.doc,原因3-危重病人抢救措施不及时,各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效 抢救治疗达不到预期效果或无效 病人因抢救不力死亡,案例 2 诊治、沟通不到位,患者陈某，男性，6岁，因食道异物来急诊科。急诊医生联系专科医生后让其到专科就诊。到达专科室后，当班护士说“值班医师不在已经外出急会诊，10分钟后回来，你不要火，先喝口水，给你降降压，。”家属立刻大怒，质问为什么通知了医生还不在？当事医生回来后答到“我在抢救另一个被鱼刺卡着的小孩。你孩子是被硬币卡着，相对来说鱼刺更严重、更危险些，我是权衡你们的病情以后决定先处理更危急的，我想问你一个问题，作为教师，当你碰到两个学生同时落水，一
5、个会游泳，另一个不会游泳，你会先救哪一个”家属认为医院诊治不及时，要求讨个说法。,案例 3 诊治、沟通不到位,我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急诊。眼科医生在看其他人，让我们等了三四分钟，我们催了他才给看，说眼球没有事，只是表皮受伤，我们在治疗室又等了三四分钟。请问，急诊病人和普通病人有什么区别呢？ 点评：一个处在焦虑、恐惧状态的人，容易把事物夸大。在着急的情况下，等待一分钟会觉得有10分钟这么长。病人着急时，告知你的去向并估计需要的时间，给他一个明确的期待目标，可以减少焦虑情绪。,原因3-危重病人病情观察不到位,危重病人病情危重、复杂、变化快，工作遇见性难，容易造成工作忙乱。 护士责任心欠缺
6、 基础知识缺乏 专科知识不足 不能正确的使用监护仪器，或者监护仪器运转不良,案例3,一肺部感染患者入院时一般情况尚可，医生开了级护理医嘱，按常规抗感染治疗。在病程中患者出现呼吸困难，高热不退等病情加重表现，医生未及时更改护理级别，亦未及时向患者家属交待病情，以致在患者出现呼吸衰竭时，医生向家属下病危通知，家属拒不接受，在患者死亡之后引发纠纷。,原因4-护理文书书写质量存在的问题,案例：某患者因车祸摔倒在地，造成右胫骨粉碎性骨折， 手术 后出现骨筋膜综合症。患者认为医院术前准备不充分，未及时 观察，错过预防和延误治疗的最好时机，致使其出现伤残，要 求医院赔偿430，795.95元。 患者认为：1
7、、电子病历没有法律地位，可以随意篡改，不认可。 2、病历中没有医生签名，医嘱执行者是谁，没有签名，不知道是谁执行。 3、复印的病历与原始病历顺序不一致。 4、护理记录与医生记录不符。,举例4,2002年8月16日，69岁的吉林省长春市市民苗玉春摔伤导致骨折入住吉林大学第一医院，随后在手术室内突然死亡，患方家属依法封存了病历。两天后，患方竟在该院垃圾箱内发现了被麻醉医生撕毁、隐匿的原始手术麻醉记录单（包括抢救记录）（以下简称手术记录），几百张碎片，经公安机关整复后，与封存病历中的手术记录对比，专家发现麻醉医生伪造、篡改麻醉用药、剂量、时间等内容竟达40项之多。,案例：为防医生作假 患者天天复印病
8、历,吴先生的儿子因为骨科疾病在南京某三甲医院进行冶疗，在第二次手术后，两只脚失去感觉。后经南京市中级人民法院法庭科学技术鉴定，他的左下肢肌力级，右下肢肌力O级，即下肢瘫痪。 吴先生与医院产生纠纷，一天中午，他在医生办公室发现了他儿子的病历，发现上面很多地方被涂改，办公桌上另几张纸上的内容正是修改后的病历内容。医生干吗修改病历。又要重新誊抄呢?吴先生起了疑心，立即将涂改的病历拿到楼下去复印。从此后，吴先生经常去医生办公室，一旦发现医生修改病历，就立即拿到楼下复印保留。最终，法院委托南京市医学会对这起医疗纠纷进行鉴定，鉴定专家认为医方对待病历的一些行为违反了病历书写规范，但本病例不属于医疗事故。,
9、不得随意修改,修改、补充应标明时间,符合规定修改,丢失,医疗纠纷争议承担败诉责任,保管义务、 承担损失赔偿,妥善保管,严格各种规章制度：分级护理制度、消毒隔离制度 正确评估病人，及时做好各项基础护理，防止压疮等各种并发症的发生。 抓好关键病人、关键事件、关键环节和关键时间 加强各项病人告知与沟通 按相关要求配备护士,危重病人规避风险的对策：管理,危重病人规避风险的对策：制度,建立健全各种规章制度，严格执行各种制度，如抢救工作制度、查对制度各项抢救流程等。 建立各项抢救流程及工作指引。 护理人员专科抢救能力的培养 抢救物品做好“四定”等管理 抢救绿色通道的建立 抢救药品、设备设施的配置能满足临床
10、的需求,危重病人规避风险的对策; 护士专业素质,严格按规章制度、护理常规的级别巡视、评估和护理病人。 正确的使用各种监护仪器、相关量表 密切观察生命体征、神志、瞳孔和专科症状的改变 注重培养各级护理人员的评判性思维能力（护理程序、护理会诊、护理三级查房）,危重病人规避风险的对策:各种应急预案的启动,开辟危重病人检查绿色通道，设计最短的转运路径并确保畅通 尊重病人的知情同意权、实现检查风险医患共担 检查前做好风险的评估和防范 送检人员配备,危重病人规避风险的对策: 培训护理人员风险防范意识和能力,提高对风险的认识 加强急救技能的培训 加强专业培训、提高业务水平 增强护士责任心、加强病情观察,危重
11、病人规避风险的对策: 培训护理人员风险防范意识和能力,对病情掌握的程度 护理记录及时、准确、完整和规范 生活护理落实情况 治疗急救及时准确,危重病人规避风险的对策,提高医疗技术水平和职业道德素养 加强医院管理，严格执行医疗规章制度 加强风险教育 采取积极的应对措施 积极改善医患关系,降低护理风险的防范措施,规范执行医嘱、安全用药 规范重点时段管理 规范教学安全管理 规范护理技术管理 护理告知、签字制 规范执行医嘱、安全用药 规范护理记录,降低护理风险的防范措施,8、培训提升护士风险防范的意识和能力 9、实施专项安全检查 10、*营造“非惩罚性”工作氛围 11、创造安全讨论的空间 共同面对问题
12、12、法律提示、安全提示,一、规范执行医嘱、安全用药,制定安全用药管理规定 规范高危药品的存放不得与其他药物混放 应用特殊用药的标识 毒麻剧限药,二、规范重点时段管理,节假日 制定节假日护理安全管理规定 提示：护士长节假日前安全检查的项目 提醒：护士长须特别注意的关键环节 夜间、中午 交接班 工作繁忙或闲暇时 护士考试前,三、规范教学安全管理,1、带教教员资格的认定、考核及标识。 2、专人管理实习学员，建立实习学员个人档案 3、实习学员出科调查 4、实习结束调查教员,四、规范护理技术管理,新业务、新技术准入制 列出护理技术操作常见问题 列出呼吸机常见问题及故障排除,五、护理告知、签字制,病人拒
13、绝治疗、护理 特殊护理操作前告知 新入院病人带褥疮 应用保护性约束具的告知 各科根据本科特点补充本科 相关项目的内容,六、规范护理记录,反映患者病情有分析、病重病情变化时及时记录; 医生治疗处置方案； 告知和患者家属选择同意手术等的记录 ； 会诊记录； 护理与医生记录一致； 交接班记录； 上级医师查房记录； 时间与签字；,七、培训提升护士风险防范的意识和能力,1、提高护士风险防范的意识 学习医疗事故处理条例、法律法规 开展征集“护理安全警言”的活动 及时通报其它医院有关安全的信息 组织护理纠纷的个案分析会法律层面 2、职业道德、职业精神 组织责任与诚信的讨论,八、实施专项安全检查,检查核心护理
14、规章制度的落实。 二人核对到班到人，三查具体到班到人。 临时医嘱二人核对制。 病区安全管理预案。 病人安全管理预案。 评价风险管理的有效性和可行性,九、护理安全文化建设,步道：愿景和价值观 观念：不断寻找最佳解决问题的方案 提升护士“诚信和责任感” 征集“护理格言”、“护理安全警言” 强化安全意识 法律意识 举证意识 自我保护 责任意识 风险防范 防患未然,十、*关键品格的培养,如何自觉执行规章制度？ 岗前培训、遇事 优秀护士三大优秀品质： 忠诚：“忠于职守” 自律：自己管理自己约束、提升 奉献：对社会的责任,法律提示、安全提示,违法： 不巡视病房 不据实记录 不认真查对 不履行职责 不落实常规 不遵守制度,十一、*营造“非惩罚性”工作氛围,安全文化的标志：针对系统+非惩罚性环境 鼓励科室主动报告护理不良事件 “惩罚性通报”事实上压制了沟通和不鼓励讨论的错误 惩罚性管理易造成隐瞒护理问题 不重罚！不责怪！ 目 的：取得科室护士信任！有问题敢于上报！,创造安全讨论的空间 共同面对问题,分析原因：鼓励科室自查找问题、分析原因 当事人：责任、态度 应做的没做、做了不该做的 缺少知识、有知识不会用（不会判断） 管理系统缺陷：制度、程 序、规范 制定管理对策：管理者、护士、制度 管理方法、设计护理流程,牢固树立： 执行法规、规章、常规 就是在执法，就是履行法律职责,谢谢大家,
