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1、第六章 手术前后病人的护理 学习目标 1.掌握手术前和手术后病人的护理措施，以及手术后并发症的预防和护理。 2.熟悉围手术期概念，熟悉手术分类和手术耐受性相关知识。 3.了解手术前适应性锻炼的内容。 4.学会对手术病人进行护理评估，列出主要护理问题，熟练地对手术病人实施整体护理。 第一节 概述 （一）围手术期的概念： 定义 ： 围手术期 也称手术全期，是指病人决定手术治疗开始至与本次手术有关的治疗基本结束为止的这段时期。 手术前 手术中 手术后 围手术期护理是手 术治疗成功的关键。 第一节 概述 1.手术前期：从病人决定接受手术到将病人送至手术台。 2.手术期：从病人被送上手术台到病人手术后被
2、送入复苏室或外科病房。 3.手术后期：从病人被送到复苏室或外科病房至病人出院。 第一节 概述 （二）手术分类： 1.按手术 目的 分为： 诊断性 手术：目的是明确诊断，如活体组织检查、开腹探查术等。 根治性 手术：目的是彻底治愈。 姑息性 手术：目的是减轻症状，用于条件限制而不能行根治性手术时，如晚期胃窦癌行胃空肠吻合术，以解除幽门梗阻症状，但不切除肿瘤。 第一节 概述 2.按手术的 时限性 分为： 择期手术 ：施行手术的迟早不影响治疗效果，应做到充分的手术准备，如未嵌顿的腹外疝手术。 限期手术 ：手术的时间虽然也可以选择，但有一定限度，不宜延迟过久，应在尽可能短的时间内做好术前准备，如各种恶
3、性肿瘤根治术。 急症手术 ：对危及生命的疾病，应根据病情的轻重缓急，在最短时间内进行必要的准备，即迅速实施手术，如脾破裂、肝破裂等。 第一节 概述 3.按手术范围分为：大手术、中手术、小手术及微创手术。 （三）手术耐受性： 1.耐受性好：全身情况较好、重要脏器无器质性病变或其功能处于代偿阶段、疾病对全身影响小。 2.耐受不良：全身情况不良、重要内脏器官功能损害较严重、疾病对全身影响明显、手术损害大，需经积极、全面的特殊准备后方可进行手术。通过对手术耐受的评估，可对手术危险性做出评估，为降低危险性作好针对性的术前准备。 第二节 手术前病人的准备 护理评估 【 护理评估 】 （一） 健康史 现病史
4、：本次发病的诱因、主诉、主要症状和体征等。 既往史：详细了解有关内分泌、心血管、呼吸、消化、血液等系统疾病史，创伤史、手术史、过敏史、家族史、遗传史、用药史、个人史，女性病人了解月经史和婚育史。 【 护理评估 】 （二） 身体状况： 1.年龄 ：婴幼儿及老年人对手术的耐受力比成年人差。 婴幼儿：重点评估生命体征、出入液量和体重的变化等。 老年人：全面评估生理状态，包括呼吸、循环、消化、内分泌、泌尿等各个系统，掌握其病理生理变化。 2.营养状态 ：根据身高、体重、肱三头肌皮肤褶嬖厚度、上臂肌肉周径及食欲、精神面貌、劳动能力等，结合病情和实验室结果，如血浆蛋白含量及氮平衡等，全面评判病人的营养状况
5、。 【 护理评估 】 3.体液平衡状况 ：有无脱水及脱水程度、类型，有无电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调。常规监测血电解质水平，包括 Na+、 K+、 Mg2+、 Ca2+等，有助及时发现并纠正水、电解质失衡。 4.有无感染 ：评估病人是否有上呼吸道感染，并观察手术区域的皮肤有无损伤和感染现象。 【 护理评估 】 5.重要器官功能 ： 心血管功能：血压、脉搏、心率及四肢末梢循环情况，如有无水肿、皮肤颜色和温度等。术前常规心电图检查，必要时行动态心电图监测。 呼吸功能：了解病人有无吸烟嗜好、有无哮喘、咳嗽、咳痰，观察痰液性质、颜色等，加强病人呼吸节律和频率的观察，必要时行肺功能检查，以协助评估。 【
6、 护理评估 】 神经系统功能：评估病人神经系统功能。询问病人有无眩晕、头昏、眼花、耳鸣、步态不稳和抽搐，有无意识障碍等会增加手术危险性的情况。 泌尿系统：有无排尿困难、尿频、尿急、少尿或无尿等症状，通过尿常规检查，观察尿液颜色、比重和有无红、白细胞，了解有无尿路感染；通过尿液分析、血尿素氮或肌酐排出量等，评估肾功能情况。 【 护理评估 】 肝功能：有无酒精中毒、黄疸、腹水、肝掌、蜘蛛痣、呕血、黑便等。对既往有肝炎、肝硬化、血吸虫病或长期饮酒者，更应了解肝功能情况，并注意有无乙型肝炎病史。 血液系统：评估病人及家族成员有无出血和血栓栓塞史；是否曾输血，有无出血倾向的表现，如手术、创伤和月经有无严
7、重出血，是否容易发生皮下瘀斑、鼻出血或牙龈出血等；是否同时存在肝肾疾病。 【 护理评估 】 内分泌系统：评估糖尿病病人病情、血糖控制情况和慢性并发症，监测饮食、空腹血糖和尿糖等。甲状腺功能亢进病人手术前应了解基础血压、脉率、体温、基础代谢率的变化。 【 护理评估 】 （三）心理 -社会状况： 1.心理状况：最常见的心理反应有手术焦虑和睡眠障碍。原因： 对手术效果担忧；对麻醉和手术不了解；以往的手术经验；医务人员的形象效应；对机体损毁的担忧；病人经济状况。 2.社会状况：了解家庭成员、单位同事对病人的关心及支持程度；了解家庭经济状况，医疗费用的承受能力等。 常见护理诊断 常 见 护 理 诊 断
8、1.焦虑和恐惧 ：与不适应住院环境、不了解疾病性质及手术必要性、缺乏手术和麻醉的相关知识、担忧疾病预后、术后并发症及经济负担等有关。 2.知识缺乏 ：缺乏手术、麻醉相关知识及术前准备知识。 3.营养失调 ：低于机体需要量 与禁食、进食不足、分解代谢增强、合成代谢降低等有关。 4.体液不足 ：与长期呕吐、腹泻和出血及体液摄取不足有关。 5.睡眠型态紊乱 ：与不适应住院环境、担忧手术及疾病预后有关。 护 理 措 施 护理措施 （一）一般准备与护理： 1.呼吸道准备： 有吸烟嗜好者，术前 2周戒烟 。有 肺部感染 者， 术前 3-5天起应用 抗生素 ； 痰液黏稠 者，可用抗生素加糜蛋白酶雾化吸入 ，
9、每日 2-3次，并配合拍背或体位引流排痰；哮喘发作者，术前 1日 DXM0.5mg雾化吸入，每日 2-3次，以减轻支气管黏膜水肿，促进痰液排出。 护理措施 根据病人不同的手术部位，进行深呼吸和有效排痰法的训练，胸部手术训练腹式呼吸；腹部手术，训练胸式呼吸。 深呼吸训练 ：先从鼻慢慢深吸气，使腹部隆起，呼气时腹肌收缩，由口慢慢呼出。 护理措施 促进 有效排痰 的措施： 改变病人姿势，使分泌物流入大气道内便于咳出。 鼓励病人做缩唇呼吸，即鼻吸气，口缩唇呼气，以引起咳嗽反射。 病情许可增加病人活动量，有利于痰液松动。 双手稳定地按压胸壁下侧， 提供一个坚实的力量，有助 于咳嗽。 护理措施 2.胃肠道
10、准备： 择期手术病人术前 禁食 12h， 禁水 4h。 胃肠道手术病人 术前 1-2天 开始进 流质 ，常规放置胃管。 幽门梗阻 病人 术前 3日每晚 以 生理盐水洗胃 ，排空胃内滞留物，减轻胃黏膜充血、水肿。 结肠或直肠手术 术 前 3日 起 口服肠道不吸收的抗生素 ，术 前 1日 及 手术当天清晨 行 清洁灌肠 或结肠灌洗，以减少术后感染机会。 护理措施 3.排便练习：绝大多数病人不习惯在床上大小便，容易发生尿潴留和便秘，尤其是老年男性病人，因此，术前必须在床上练习排便。 4.手术区皮肤准备：将手术区的毛发、污垢去除，一般不剃眉毛，小儿也不剃毛。备皮范围包括 切口周围至少15cm的区域，术
11、前 1日协助病人沐浴、洗头、修剪指甲，更换清洁衣服。 护理措施 （ 1）一般皮肤准备： 颅脑手术：全部头发，包括前额、两鬓及颈后皮肤。术前 3日剪短头发，并每天洗头一次（急症例外），术前 2小时剃净头发，剃后洗头，并戴清洁帽子。 护理措施 颈部手术：上自下唇，下至胸骨角，两侧至斜方肌前缘。 护理措施 胸部手术：上起锁骨上窝，下至脐水平，前后胸范围均应超过中线 5cm以上 护理措施 腹部手术：上起乳头连线，下至耻骨联合及会阴部，两侧至腋中线，包括会阴部，剃除阴毛。下腹部及腹股沟区手术应包括大腿上 1/3的皮肤。 护理措施 腹股沟手术：上自脐平线，下至大腿上 1/3内侧，两侧至后腋后线，包括会阴部
12、，剃除阴毛。 护理措施 肾区手术：上起乳头连线，下至耻骨联合，前后均过正中线。 护理措施 会阴及肛门部手术：阴部和会阴、臀部、腹股沟部、耻骨联合和大腿上 1/3，剃除阴毛。 护理措施 四肢手术：以切口为中心、上下 20cm以上，一般要超过远、近端关节或为整个肢体。 护理措施 颜面及口腔手术：颜面尽量保留眉毛，不予剃除；口腔手术入院后保持口腔清洁卫生，入手术室前用复方硼酸溶液漱口。 骨、关节、肌腱手术：手术前 3天开始皮肤准备。第 1、2天先用肥皂水洗净患侧，并用酒精消毒后再用无菌巾包裹。第 3天进行剃毛、刷洗，酒精消毒后，用无菌巾包扎手术野，待手术晨重新消毒后，用无菌巾包扎。 护理措施 （ 2
13、）用物： 托盘内盛剃毛刀及刀片、弯盘、纱布、橡皮巾及治疗巾、纸巾数张、毛巾、汽油、棉签、手电筒、治疗碗内放软皂、软毛刷、脸盆放热水，骨科手术备皮还应带手刷、 75酒精、治疗巾、绷带。 护理措施 （ 3）操作步骤与方法： 带用物到床旁，做好解释工作 (如在病室内备皮须用屏风遮挡 )，注意保暖及照明，操作前洗手。 首先铺好橡皮巾和治疗巾保护床单位，暴露手术部位。 用软毛刷蘸肥皂或肥皂水涂局部，一手按紧皮肤，另一手持剃毛刀分区剃净毛发。 腹部手术应用棉签蘸汽油，清除脐窝部污垢。 护理措施 用毛巾浸热水洗去局部毛发及肥皂。 四肢手术者入院后每日用温水泡洗手脚 20分钟，剪去指（趾）甲，已浸软的胼胝应设
14、法剪除，但应避免损伤皮肤，足部手术者备皮后禁止下地。 护理措施 （ 4）注意事项 : 剃毛刀片应锐利。 剃毛前将皂液棉球蘸取少量热水后再涂擦于病人皮肤。 剃毛发时应绷紧皮肤，不能逆行剃除毛发，以免损伤毛囊。 剃毛后须检查皮肤有无割痕或发红等异常情况，一旦发现应详细记录并通知医师。 操作过程中应具有受伤观，动作轻柔、熟练，注意病人保暖。 护理措施 5.休息： 消除引起不良睡眠的诱因。 创造良好的休息环境，做好陪护管理，保持病室安静、避免强光刺激，定时通风，保持空气新鲜，温、湿度适宜。 提供放松技术，如缓慢深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等自我调节方法。 护理措施 在病情允许情况下，尽量减少病人白天睡
15、眠的时间和次数，适当增加白天的活动量。 必要时遵医嘱使用镇静安眠药，如地西泮、水合氯醛等，呼吸衰竭者慎用。 护理措施 6.其他准备： 拟行大手术前，做好血型鉴定和交叉配血试验。 根据用药方案做药物过敏试验，手术晨护士全面检查术前准备情况，测量 T、 P、 R、 Bp，若发现病人有 T、 Bp升高或女性病人月经来潮应及时通知医师，必要时延期手术。 需作植皮、整形、关节手术者，手术区皮肤皮肤用酒精消毒后，用无菌巾包扎。 护理措施 手术前遵医嘱注射术前用药。 胃肠道及上腹部手术者，术前置胃管。 病人入手术室前取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰等。 排尽尿液，估计手术时间 4h以上或拟行盆腔手术者，应留置导尿，使膀胱处于空虚状态，以免术中误伤。 准
