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1、甲状腺机能亢进症 （Hyperthyroidism） 上海交通大学医学院附属瑞金医院 内分泌代谢科 刘建民,甲状腺的部位,下丘脑-垂体-甲状腺轴,甲状腺激素的合成,甲状腺功能亢进症 （Hyperthyroidism）,定义： 甲状腺激素分泌过多而引起的临床综合征,甲状腺功能亢进症,病因： 甲状腺激素产生过多： Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿) 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺腺瘤，腺癌 垂体性甲亢 下丘脑病变,甲状腺功能亢进症,病因： 甲状腺破坏 慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏甲状腺炎，Hashimoto thyroditis) 亚急性甲状腺炎 其他 医源性,Graves 病（GD）的发病机制
2、,遗传易感性 环境因素 自身免疫性疾病 免疫调控紊乱 Th/Ts细胞功能失衡，产生自身抗体，如TRAb（TSH受体抗体）,GD的自身免疫发病机制,甲状腺相关眼病（TAO）的发病机制,临床表现,高代谢症群 弥漫性甲状腺肿大 甲亢眼症 浸润性皮肤病变,甲状腺激素的生理作用,氧化产热及温度调节 影响全身各器官：心血管、胃肠道等 促进各种物质代谢：糖、蛋白质、脂肪等,一. 高代谢症群,皮肤潮热 多汗怕热 皮肤红润，潮湿 低热,一. 高代谢症群,(一)心血管系统： 心悸，睡眠时心率85次/分(特征性表现) 窦性、室上性心动过速或房颤 脉压差增大 第一心音亢进，收缩期杂音 甲亢性心脏病： 房颤、心衰或心绞
3、痛、心影扩大,一. 高代谢症群,(二)消化系统： 善饥多食，体重减轻 大便不成形，可有腹泻 恶心、呕吐、腹痛可能是危象先兆 严重者肝损，低蛋白血症、黄疸,一. 高代谢症群,(三)神经系统： 情绪激动，易怒，失眠 双手细震颤、腱反射亢进 严重者精神异常,一. 高代谢症群,(四)运动系统 (1)甲亢性肌病 中年男性居多 肌无力，肌萎缩，以四肢近端肌肉为甚 起病缓慢，进行性发展,一. 高代谢症群,(四)运动系统 (2)周期性麻痹： 以东方国家多见 男性较多 可能与钾代谢紊乱有关(低血钾) 松弛型麻痹，以下肢最多见 严重者四肢、呼吸肌麻痹,一. 高代谢症群,(四)运动系统 (3)重症 肌无力 甲亢伴重
4、症肌无力：发病率 1% 重症肌无力伴甲亢：发病率36 以眼肌和延髓肌无力最常见 表现面部肌肉无力、咀嚼、吞咽、说话功能障碍,一. 高代谢症群,(五)生殖和内分泌系统： 月经紊乱 男性乳房发育 (八)造血系统： 中性粒细胞、白细胞总数降低 淋巴细胞正常或增高,一. 高代谢症群,(九)代谢变化 蛋白质代谢： 合成和分解都增强，以分解代谢为主 糖代谢： 糖耐量异常，餐后高血糖，甚至糖尿病 脂代谢： 合成和分解都增强，分解超过合成,二.弥漫性甲状腺肿大,甲状腺肿大程度不一 双侧、弥漫性、随吞咽活动 质地软而韧、表面光滑 可能有结节 可闻及血管杂音,三.甲亢眼症(orbitopathy),(一)良性突眼
5、(非浸润性突眼) 仅有眼症： 凝视症 瞬目减少症 上睑挛缩症 眼睑颤动症 皱额减退症 辐辏无能症,三.甲亢眼症,(二).恶性突眼(浸润性突眼) 见于50的病例，与病程、甲亢严重程度无关,三.甲亢眼症 甲亢突眼的NO-SPECS分类法,0 N no syptoms or signs 1 O only signs 2 S soft tissue involvement 3 P proptosis 22mm 4 E extraocular muscle involvement 5 C corneal involvement 6 S sight loss,四.浸润性皮肤病变 (infiltrative
6、 dermopathy),多见于胫前、足背 皮肤厚而硬，酷似橘皮,实验室诊断,s-TSH 下降 T3、T4、FT3、FT4 升高,实验室检查,甲状腺吸碘率升高，高峰提前 TRAb阳性 其他： TRH 兴奋试验 T3 抑制试验 影像学检查,正常人,患 者,诊 断,病因诊断,GD 甲亢症状生化TRAb 阳性 结节性甲状腺肿伴甲亢或甲状腺肿瘤 亚甲炎： 摄碘率降低 乔本氏甲状腺炎伴甲亢： TPOAb、TGAb升高,鉴别诊断,单纯性甲状腺肿： 甲亢症状，抗体阴性 神经症： 除神经、精神症外，无其他甲亢症状和实验室检查异常 其他：嗜铬细胞瘤、结核、风心、眶内肿瘤,治 疗,一. 甲状腺功能亢进的治疗 (一
7、) 抗甲状腺药物治疗 (二) 同位素治疗 (三) 手术治疗,治 疗,一.甲状腺功能亢进的治疗 (一). 抗甲状腺药物 硫脲类(丙基硫氧嘧啶，Propylthiouracil，PTU) 和 咪唑类(他巴唑，Tapazole),ATD的作用机制,抑制甲状腺激素的合成 抑制T4向T3的转化：PTU 一定的免疫抑制作用,治 疗,一.甲状腺功能亢进的治疗 (一).抗甲状腺药物 适应症： 病情轻，甲状腺轻、中度肿大 青少年、儿童、新生儿甲亢 严重突眼，合并妊娠 术前准备、同位素治疗前后的辅助治疗,治 疗,一.甲状腺功能亢进的治疗 (一).抗甲状腺药物 反指症： 对药物过敏 甲状腺特别肿大 难以长期服药或随
8、访 腺瘤引起的甲亢 哺乳妇女,治 疗,一.甲状腺功能亢进的治疗 (一).抗甲状腺药物 剂量、疗程和疗效 分3个阶段： 控制阶段 减量阶段 维持阶段,治 疗,一.甲状腺功能亢进的治疗 (一).抗甲状腺药物 副作用： 白细胞减少症和粒细胞缺乏症： 用药后48周 逐渐或突发 咽痛、发热,治 疗,一.甲状腺功能亢进的治疗 (一).抗甲状腺药物 副作用： 白细胞减少症和粒细胞缺乏症： 用药初期严密观察白细胞及其分类 必须停药指征：WBC 3X109/L ，中性50% (绝对计数 1.5X109/L) 抗生素、激素、升白药、集落刺激因子治疗 今后手术或同位素治疗,治 疗,一.甲状腺功能亢进的治疗 (一).
9、抗甲状腺药物 副作用： 皮疹： 用药初期 减少剂量 加用抗组胺药或脱敏治疗,治 疗,一.甲状腺功能亢进的治疗 (一).抗甲状腺药物 副作用： 肝脏损害 血管炎,治 疗,一.甲状腺功能亢进的治疗 (一).抗甲状腺药物 按需加用左甲状腺素片 症状缓解，突眼或甲状腺肿大加重时,治 疗,其他抗甲状腺药物： -受体阻滞剂 控制交感兴奋症状 阻断T4向T3的转化 哮喘、心衰、AVB 禁用 地塞米松：抑制T4向T3的转化和免疫抑制 锂盐：抑制甲状腺激素的分泌,治 疗,一.甲状腺功能亢进的治疗 (一).抗甲状腺药物 复发: 复发率较高 停药指征： 疗程足 临床症状全部消失，生化指标长期正常 药物剂量小 抗体阴
10、性,治 疗,一. 甲状腺功能亢进的治疗 (一) 抗甲状腺药物治疗 (二) 同位素治疗 (三)手术治疗,治 疗,一.甲状腺功能亢进的治疗 (二).同位素治疗 适应征： 中度甲亢，年龄25岁以上 药物过敏 不宜手术,治 疗,一.甲状腺功能亢进的治疗 (二).同位素治疗 反指征： 妊娠、哺乳妇女 年龄低于25岁 严重心、肝、肾功能衰竭，活动性结核 白细胞3X109/L, 严重浸润性突眼 甲亢危象 甲状腺不能摄碘,治 疗,一. 甲状腺功能亢进的治疗 (一) 抗甲状腺药物治疗 (二) 同位素治疗 (三) 手术治疗,治 疗,一.甲状腺功能亢进的治疗 (二).手术治疗 适应征： 中、重度甲亢，长期服药无效，
11、停药复发 有压迫症状 胸骨后甲状腺肿 结节性甲状腺肿伴甲亢,治 疗,一.甲状腺功能亢进的治疗 (二).手术治疗 反指征： 较重的浸润性突眼 不能耐受手术 妊娠早期和晚期,治 疗,二.突眼的治疗 (一)局部治疗 (二)全身治疗： 低盐、利尿 甲状腺片 突眼3级以上，可用强的松 其他：免疫抑制剂、生长抑素、手术或球后放疗,甲状腺功能亢进危象,定义： 在甲亢未得到治疗，或虽治疗但病情未得到控制的情况下，因某种应激使病情加重，达到危及生命的状态。,甲状腺功能亢进危象,诱因： 外科危象：大大减少 内科危象： 感染 骤停抗甲状腺药物 同位素治疗 过度挤压甲状腺 脑血管意外 酮症酸中毒 激动 外伤 非甲状腺
12、手术,甲状腺功能亢进危象,临床表现： 各种甲亢表现进一步加重 高热(39以上) 严重心动过速(HR 140次/分) 神志改变 多脏器受损 甲状腺激素的增加不十分突出,甲状腺功能亢进危象,治疗原则： 抑制甲状腺激素的合成、释放 拮抗甲状腺激素的外周作用 逆转失代偿机制 去除、治疗诱因 支持全身,甲状腺功能亢进危象,治疗： 一. 针对甲状腺的治疗 (一).抑制新激素的合成： PTU 6001000mg P.O负荷 200 250mg，q4h P.O,甲状腺功能亢进危象,治疗： 一. 针对甲状腺的治疗 (二).抑制新激素的释放： Lugols液 8滴 q6h 需在应用抗甲状腺药物后1小时才能应用,甲状腺功能亢进危象,治疗： 二. 针对甲状腺激素外周作用的治疗 -受体阻滞剂 大剂量地塞米松 血透,甲状腺功能亢进危象,治疗： 三. 针对机体失代偿机制的治疗 (一).解热 禁用水杨酸类药物： 与T3、T4竞争结合TBG，提高游离甲状 腺激素浓度 加快机体代谢率,甲状腺功能亢进危象,治疗： 三. 针对机体失代偿机制的治疗 (二).补液 35L/天 510GS 补充VitB 纠正电解质,甲状腺功能亢进危象,治疗： 三. 针对机体失代偿机制的治疗 (三).心衰的治疗：剂量可略大 (四).肾上腺皮质激素 四.针对诱因的治疗,
