《动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病（123页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,内 科 学,动脉粥样硬化和 冠状动脉粥样硬化性心脏病 Atherosclerosis & Coronary atherosclerotic heart disease,葛均波 复旦大学附属中山医院 心内科 上海市心血管病研究所,动脉粥样硬化 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死,内 容,动脉粥样硬化：动脉管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。 病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在（脂质和复合糖类积聚，纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退化， 继发性病变（斑块内出血、破裂、血栓形成）。,动脉粥样硬化,多种细胞聚集：平滑肌细胞、巨噬细胞（泡沫细胞）、T
2、淋巴细胞 结缔组织基质增生：胶原、弹力纤维、蛋白多糖等； 脂质聚集：细胞内外，胆固醇结晶 斑块中脂质及结缔组织含量决定斑块的稳定性 小动脉硬化、动脉中层硬化（钙化）,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化,危险因素（risk factors） 年龄：多见于40岁以上中老年人，致死性MI中4/5发生在65岁以上 性别：男：女2：1， 血脂： 血压：高血压患者冠心病事件发生率高3-4倍 吸烟：26倍，协同其他危险因素的作用,升高：TC，TG，LDL-C，VLDL-C，Apo(B)，Lp(a) 降低：HDL-c，ApoA HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）能使各种心血管意外降低30%，MI危险性降低62%
3、,危险因素 糖尿病和糖耐量异常： 男性相对危险1.9，女性3.3，动脉粥样硬化发生早、病变弥漫。 冠心病等危症：成年DM患者75-80%死亡原因为血管疾病 ，包括冠心病、脑血管疾病以及周围血管疾病,动脉粥样硬化,7年期间致死性/非致死性心梗发生率（East West Study）,Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229234.,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,7年期间发生心梗事件数,无心梗病史 心 梗 无心梗病史 心 梗,非糖尿病患者 糖尿病患者 n=1373 n=1059,P 0.001,P 0.001,4%,
4、19%,20%,45%,动脉粥样硬化,其他危险因素 代谢综合征（胰岛素抵抗综合征）：腹型肥胖、高血压、糖尿病和糖耐量减退、高甘油三酯血症、HDL-C降低。 家族史：直系亲属50岁患病者，患病危险增加5倍 职业：久坐职业，脑力劳动，精神紧张 饮食：高热量，高脂肪，高胆固醇 其他：超重、A型性格、微量元素、高同型半胱氨酸血症、ACE基因过度表达、高尿酸、高纤维蛋白原。,动脉粥样硬化,发病机制 脂肪浸润学说 血小板聚集和血栓形成 平滑肌细胞克隆学说 内皮损伤反应学说,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化损伤反应学说,各种因素导致的内膜损伤是动脉粥样硬化的始动因素,动脉粥样硬化损伤反应学说,高血压、湍流、细菌、
5、病毒、毒素、ox-LDL、免疫因子、血管活性物质 内膜受损（功能紊乱，解剖损伤） （黏附因子，单核巨噬进入内膜，清道夫受体吞噬ox-LDL，泡沫细胞形成，血小板的粘附和聚集，脂解酶、生长因子） 脂质沉积，平滑肌细胞和成纤维细胞迁移和增生 动脉粥样硬化,病理解剖和病理生理 脂质条纹期 纤维斑块期 复合病变,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化,Stary 病理分期： 第I期：脂质点（initial lesion） 第II期：脂质条纹（fatty streak） 第III期：粥样斑块前期（Pre-atheroma） 第IV期：粥样斑块期（atheroma） 第V期：纤维粥样斑块期（fibroatheroma
6、）： Va型：明显脂核和纤维帽 Vb型：钙化斑块、 Vc型：纤维性斑块，胶原和平滑肌组成 第VI期：复合病变期（complicated lesions）： VIa型：斑块破裂或溃疡 VIb型：壁内血肿 VIb型：血栓形成,脂纹,动脉粥样硬化,纤维斑块,动脉粥样硬化,复合病变：血栓,动脉粥样硬化,病变的血管内超声显像分类,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,动脉粥样硬化的病理分期,管壁弹性降低，管腔狭窄或闭塞,分期和分类 无症状期或称隐匿期 缺血期 坏死期（靶器官） 纤维化期,动脉粥样硬化,一般表现：脑力和体力衰退，动脉增粗、变长迂曲和变硬 主动脉粥
7、样硬化：多数无特异症状，检查、X线、主动脉瘤 冠状动脉粥样硬化：（见后） 脑动脉粥样硬化：缺血可致头痛、眩晕、昏厥，动脉血栓形成或破裂出血可引起脑血管意外，脑萎缩可致痴呆、记忆力减退、精神变态等。 肾动脉粥样硬化：顽固性高血压，肾功能衰竭 肠系膜动脉粥样硬化 四肢动脉粥样硬化,动脉粥样硬化临床表现,本病尚缺乏敏感而又特异性的早期实验室诊断方法 脂质代谢异常： X-线检查：DSA各血管狭窄程度 多普勒超声：血流情况 放射性核素： 冠心病 超声心动图： 冠心病 心电图及负荷试验：冠心病 新技术：血管内超声，血管镜 CTA，MRA,动脉粥样硬化：实验室检查,诊断和鉴别诊断：临床表现，辅助检查 预后：
8、根据部位，程度，血管狭窄发展速度，受累器官受损情况而异。,动脉粥样硬化,一般防治：病人！ 体育锻炼，控制危险因素（饮食，戒烟限酒，体重） 药物治疗： 扩张血管 调整血脂：（氯贝丁酯，HMG-CoA还原酶抑制剂，其他） 抗血小板 溶血栓药物 手术治疗：血运重建（介入治疗，旁路手术）,动脉粥样硬化：防治,常用的调血脂药物： 胆汁酸结合剂：消胆胺，消胆树脂， HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）：氟伐他汀，洛伐他汀，普伐他汀，辛伐他汀，阿托伐他汀，西力伐他汀，瑞苏伐他汀： 肝损（转氨酶升高），横纹肌损伤（肌病，肌溶解） 烟酸 胆固醇吸收抑制剂：依哲麦布 丙丁酚 纤维酸衍生物（贝特类）：吉非罗齐，安妥
9、明,动脉粥样硬化：防治,动脉粥样硬化,A: aspirin, ACEI B: blood pressure control, -blocker, C: cigarette smoking, Cholesterol lowering D: diet, diabetes E: exercise, education,动脉粥样硬化及冠心病预防,冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary atherosclerotic heart disease,冠状动脉粥样硬化性心脏病,定义： 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引
10、起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。 发病情况：近年来，随着西方饮食方式的引进，发病率急剧上升。,概 述,冠状动脉粥样硬化性心脏病,动脉粥样硬化,冠状动脉狭窄,冠状动脉痉挛,心肌缺血缺氧,冠心病（CHD）缺血性心脏病,心肌供氧量和需氧量影响因素,供氧量,需氧量,心率,心肌收缩力,收缩期室壁张力,血液携氧能力,冠状动脉血流,血管阻力,血管外压力,自我调节,代谢调节,体液因子,神经调节,舒张时限,压力梯度,内皮调节,CHD发病机制：冠状动脉供氧和需氧的不平衡,分型（1）：19
11、79年WHO 无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病） 心绞痛型：（稳定型，不稳定型） 心肌梗死型：冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致 缺血性心肌病（心力衰竭和心律失常型）： 表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起 猝死型冠心病： 心脏骤停而猝然死亡(sudden death),冠状动脉粥样硬化性心脏病,分型（2）： 慢性稳定型冠心病： 稳定型心绞痛；X综合征； 无症状性心肌缺血； 缺血性心肌病 急性冠状动脉综合征： 不稳定型心绞痛； 非ST段抬高型心肌梗死； ST段抬高型心肌梗死； 猝死,冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死
12、ST段抬高型心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定型心绞痛,定义：在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。 特点： 阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉， 主要位于胸骨体后部， 可放射至心前区和左上肢尺侧， 常发生于劳力负荷增加时， 持续数分钟， 休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。 疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化。,稳定型心绞痛,需氧量增加超过供氧量,稳定型心绞痛：发病机制,稳定型心绞痛：发病机制,造影表现 约75%患者存在明显的冠状动脉病变（狭窄70%） 大约5-10%患者不存在明显的冠状动脉狭窄；心肌缺血可能与冠
13、状动脉痉挛或微循环障碍有关,稳定型心绞痛：病理,症状：胸痛或心前区压迫感 部位： 主要在胸骨体后； 可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚； 常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。,稳定型心绞痛：临床表现,性质： 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但少有锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。 诱因： 常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。 持续时间： 一般持续数分钟至十余分钟，多为35分钟，很少超过半小时。 缓解方式： 一般停止原来诱发症状的活动后即可缓解； 舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在
14、几分钟内使之缓解。,稳定型心绞痛：临床表现,体征 心率增快、血压升高 表情焦虑 皮肤冷或出汗 有时出现第四或第三心音奔马律 可有暂时性心尖部收缩期杂音：乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致,稳定型心绞痛：临床表现,稳定型心绞痛：心电图检查,静息心电图（ECG）： 约半数患者在正常范围； 也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常； 有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。 心绞痛发作时ECG： ST段压低（0.1mV），发作缓解后恢复； T波倒置，平时T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（“假性正常化”）。,ECG负荷试验： 阳性标准：ST段水平型或下斜型
15、压低0.1mV（J点后6080ms）持续2分钟 ECG连续动态监测（Holter）： 胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变； 评价症状与ECG变化之间的关系,稳定型心绞痛：心电图检查,稳定型心绞痛：心电图检查,ECG运动负荷试验,静息时,运动后,超声心动图 放射性核素检查 核素心肌显像及负荷试验 放射性核素心腔造影 正电子发射断层心肌显像,稳定型心绞痛:其他辅助检查,多层螺旋CT冠脉成像,稳定型心绞痛:其他辅助检查,冠状动脉造影,稳定型心绞痛:其他辅助检查,其他：包括血管内超声，冠脉多普勒血流检测，冠脉压力检测,稳定型心绞痛:其他辅助检查,诊断依据： 临床表现：典型心绞痛的发作特点（性质、部
16、位、持续时间、放射、诱因、缓解方式），结合年龄和冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛 辅助检查：发作时ECG，ECG负荷试验，影像学（心超，核素，冠脉CTA，冠状动脉造影）,稳定型心绞痛:诊断和鉴别诊断,鉴别诊断： 急性冠状动脉综合征 其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等 胸壁疾病：肋间神经痛和肋软骨炎，带状疱疹 呼吸系统疾病：肺、胸膜 消化系统疾病：反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病 其他：颈椎病等 心脏神经症,稳定型心绞痛:诊断和鉴别诊断,加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛严重度分级： I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛； II级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限； III级：一般体力活动明显受限，一
