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1、,III类抗心律失常药物 -胺碘酮的临床应用-1,意膏眯菩印陡颖恐颠倦匆枝铆吹兑暮墨呼菩糕坍癸蛾窄酌合芹煽彤仿懒矫iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用,心律失常治疗史,60年代中期-心动过缓起搏治疗 （单腔-双腔） 60年代后期-心律失常的外科治疗 （WPW、SVT、VT ） 80年代后期-导管消融和ICD治疗 90年代中后期-CRT和房颤消融,20世纪20-30年代奎尼丁-AF复律 20世纪50-60年代普酰胺-室性心律失常 20世纪60-70年代利多卡因-用于CCU 70年代后较多抗心律失常药物应用 （心律平,氟卡因，胺碘酮，索他洛尔 ） 90年
2、代之后缺乏新的有效药物出现,至今还是没有一个理想AAD 对于缓慢性心律失常起搏器 / 对于快速性心律失常-导管消融+胺碘酮,药物治疗,非药物治疗,敏烷匝佰锣锄画逾符龟虎缩馒度拣幻序交舶竿拒宾裴柏盒渡丛程革件矩假iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,CAST之后 -再无新的I 类AAD药物问世 -也不再选用I类AAD作为远期防治药物 之后对III类药物寄予厚望 如Amiodrone、Dofetilide、ibutilide、Azimilide等 希望在III类药物中开发安全有效的AAD,心律
3、失常的药物治疗,CAST(1989-1992) 2309例,随访：平均9.7个月 英卡尼、氟卡尼或安慰剂。 心律失常死亡： 氟卡尼、英卡尼：4.5% 安慰剂：1.2% 总死亡率： 氟卡尼、英卡尼：7.7% 安慰剂：3.0%,咆炯萄奈眯秘飞员褥四峰稽骄局茬孰垦涨痊脏给要情封坊涩牙表寄峙耳梨iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,1962年在比利时合成，作为扩冠药物 /1669年实验证明有抗心律失常作用 1970-1980年欧洲、南美用作抗心律失常药 / 1985年 FDA批准 1990年 证明
4、可安全用于MI、HF病例的心律失常,心律失常的药物治疗,1976年起临床应用， 30余年历史 -第一个 10年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高 -第二个 10年再认识和再评价：CAST研究对Ic类药物的否定 其他AA药物不尽人意 -第三个 10年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效,客者朽副军基幸全四荆们攻碟喳纶矛莽腊蜡辟蔓梗梭膝岩炭勤羹刽鸟畏嚏iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用,多通道作用-交叉作用多 钾通道阻滞(III类药物) 钠通道阻滞(轻度) 钙通道阻滞(轻度) 非竞争抑制肾上腺受体,胺碘酮的作用特点,广谱抗心律失
5、常药物,多部位作用作用部位广 窦房结 心房 房室结 心室 -房室旁道,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,裤凳腺嗓舞垒株娟哉俄笋汉误车业搓际娘咆修椰寺凳萌醚踌料杂买术娜队iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用,作用部位广 窦房结 / 心房 / 房室结 / 旁道 / 心室,窦房结：阻断剂/维拉帕米/洋地黄/索他洛尔/胺碘酮 心房： A类 心律平 胺碘酮 索他洛尔 胺碘酮 房室结：洋地黄 阻断剂 维拉帕米 胺碘酮 旁道：普鲁卡因酰胺 心律平 胺碘酮 心室： A 普鲁卡因酰胺 奎尼丁 丙吡胺 B 利多卡因 美心律 妥卡胺 C 心律平
6、 类胺碘酮 索他洛尔 溴苄胺,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的作用特点,刹航伪谍让淌拦引界磕轰始巧搂革钢毖砖茎胯煽兵鹏概蒲鹰更啮琵汤抬祥iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用,交叉作用多 -复极延长+中度膜作用+轻度阻断+轻度钙拮抗,分类 药物 膜作用 阻断 复极延长 钙拮抗 A 奎尼丁 + + ？ 普鲁卡因酰胺 + + ？ B 利多卡因 0/+ 0 0 美心律 0/+ 0 0 C 氟卡胺 + 0 0/ 0 心律平 + + + 类 心得安 0/+ + 0/ 0 类 胺碘酮 + + + 索他洛尔 0 + ？ 溴苄胺
7、0 + 0 类 异搏定 0/+ + +,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,淡吏鸿杉聚往输豌恭拟职睛癌泼渐敝藕锨每惦迂素怪鬼埂摧浓旋下颖饭志iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,不同心律失常 不同临床背景 不同临床状况 不同给药方法 不同给药剂量 不同给药时间,个体化用药原则 -最佳临床效果,早搏,室速,室上速,每日记录静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）,茂伶此艘介朴抖竞厄跌辕朋胰找杀训刮叛力漳驯猪边小母条措蚜戎逾陌影iii类抗心律失常药物
8、-胺碘酮的临床应用iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,给药剂量：30mg/kg（体重 60kg ，剂量 1800mg，200mgX9片 ） 临床应用： -偶发PAF伴快速心室率，需很快转复或控制心室率 -常需住院,严密监护下完成 -多次采用顿服法转复房颤有效而安全时,可在院外自用 -应排除: 病窦、AVB、束支阻滞、长 QT、器质性心脏病 临床评价：PAF不能自行转复者,顿服法起效较常规口服法快,临床应用少, 相关资料少, 整体经验少,樟会笋雪甄冲峰殉区捌螟此杀则贩亦混逾经歼磊置双扼袜簇段恕
9、桂毖整遭iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,适应证: “择期”治疗的心律失常 (不存在明显的血流动力学障碍) 给药剂量： -负荷量： 住院患者 1.21.8g/d,分次，直到总量 10g后改维持量 (2片,tidX8d=9.6g / 3片, tidX6d=10.8g / ) 门诊患者 600mg/d,分次， 总量达 10g后改维持量 (1片,tidX17d=10.2g ) (中国指南推荐(2004) 0.2 tid X7d / 0.2 Bid X 7d
10、 / 0.2 QD/d ) -维持量：房颤或室性心律失常- 维持量多为 200400mg/d （维持量越低,心律失常的复发率越高） -室性维持量大；第一年维持量（400 600mg/d,分次），第二年减量 -如出现便秘和中枢神经系统症状等副反应,应提前减到 200300mg/d或更低,尤聊噎阉闪最宙窝挨敌岛捻打卵酬趟嘶煤穗百艳朱念蚕骋啮亚欺咱糊示撅iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,静脉应用的几个问题： 少 应用机会少，应用选择少，积累经验少 难 给药
11、时机？给药剂量？剂量调整？给药时间？ 低 多因考虑安全剂量而低剂量给药（达不到有效治疗剂量） 大 -临床意义大,可选用的静脉药物少,多为需紧急控制的心律失常（严重和致命性）,用好静脉胺碘酮效果明显,梢多和讯坝释笺蓟宣勒豁燃恬晶扭沼滑伏誓观嘶约桐汲键躲禹祈贼智撮它iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,高度脂溶性-制成静脉制剂需助溶剂（聚山梨醇酯） -助溶剂本身的心血管活性作用：降低血压和负性肌力作用 抗甲状腺素作用弱-静脉给药的时间短，类甲减样心血管作用不
12、明显 （含碘,化学结构与甲状腺素相似, 竞争受体） 去乙基胺碘酮蓄积不够-给药时间短,体内蓄积量不够,作用相对弱 （体内主要代谢物,具有与原药相同作用,半衰期更长）,需熟悉和掌握其药理及应用的几个特点,1.静脉注射与口服胺碘酮不同的药理作用,三个不同,痊繁趴缮挽摇岳袍疟卧业赏泼茶李镍区僳赢数芥蜘赵灾搅银隘磁缅劝候镑iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,快速的药理作用：足够剂量时, 30min内发挥作用 延迟的类作用：给药最初仅轻度钠阻滞+阻滞+钙阻滞作用 (特殊电生理作用-折返性心律失常,
13、快室率房性心律失常) 负性肌力作用： 阻滞+钙阻滞+助溶剂的叠加 (不能用于严重心衰或急性失代偿性心衰) 降低外周阻力： 舒张血管作用 - 降低外周血管阻力 - 降低血压 (约 2%患者有明显血压下降,需血压监测),应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,四个特点,2.静脉注射胺碘酮的作用特点,基笼慎推拈脯拐模孪括重陨屑蛋畔屯挺稀戴杖忍婪正钓缸嚏六肘啊读险尧iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,阵发性房颤发作48h内的药物复律 房颤伴快速心室率时的心室率控制 室颤或无脉性室速,多次电除颤无效时
14、 血流动力学稳定的顽固性室速 心肺复苏,3.静脉注射胺碘酮治疗的适应证 - 已引起明显血流动力学障碍的急性快速性心律失常,五大适应症,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,檄然蜗苑寒诫壳僳邢缨魁霹透蝗阎挖硝瞅亮蜂司森好宽舅鳃菏快沁叛废棱iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,首次负荷量: 10min内静注150mg,间隔 10min可追加 150mg 24h内追加不超过6 8次,短时间内给药量可达510mg/kg 静滴维持量: 0.51mg/min,第一个24h,前6h 1mg/min,后18
15、h 0.5mg/min 室颤或室速发生心脏骤停,连续3次电除颤无效者，给予肾上腺素后 负荷剂量10min内静注 300mg,视需要间隔 10min后追加 150mg多次 维持量同一般性剂量,4.胺碘酮静脉注射给药剂量,一般性剂量,重症时大剂量,应用方法 顿服 / 口服 / 静脉,辨坎窝杂啤挛粪蔑抖蛀宵半唱转巫丧扰复曲碘拾肥峦牧睦吩弱甫藤尺碾淆iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用iii类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用,胺碘酮(Amiodrone) 最重要的III类抗心律失常药物,(1)每日总剂量： 一般2000mg,少数病例= 3000mg (2)可连续时间： 一般24d，平均 3d，特殊情况23周 尖端扭转型室速或室颤(发生率1% ) 低血压-发生率达16%, 应减慢速度+升压治疗+正性肌力药物+扩容 其他-心动过缓、心脏停搏、新发室速、房室阻滞、心衰等 (4)应连续监测： 心率、心电图、QTc间期、血压、电解质等 用 5%葡萄糖注射液稀释可减少静脉炎发生率（ 3%） 药物浓度应 2mg/ml，浓度太高时需经中心
