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1、事故调查与根源分析 模块二 核心要素与过程 RCA Slide 2 山谷里的救护车 Slide 3 “事件” 与 “事故” 的区别？ 基本定义 Slide 4 引发事故的 2 个关键条件 ? _ 和 _ Slide 5 前提 事故预防的基本前提是所有人为引起的事故都是可以预防的 Slide 6 History 事故调查理论历史 骨牌理论 骨牌理论：从第 1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕 遗传与 社 会 环 境 人 不 态 伤 害 状 全 安 不 安 全 行 为 与 错 过 Slide 7 History 事故调查理论历史 缺 乏 控 制 根 本 原 因 直 接 原 因 事 故 损 失 损
2、失起因模式： Slide 8 Incident causation model 事故引发模式 Incident 事故 Contact 触发 Immediate Causes 直接原因 Root Causes (System or Basic) 系统原因 Safety Management System Defects 安全管理系统缺陷 Slide 9 直接起因 IMMEDIATE CAUSES Unsafe acts and/conditions 引发CAUSATION事故 INCIDENT Contact with energy or substance 损失 LOSS People, pr
3、operty, production, reputation 系统原因 BASIC CAUSES Inadequate programme or compliance 缺乏控制 LACK OF CONTROL Inadequate management system 损失起因与事故调查模式 Loss Control and Incident Investigation Slide 10 事故多重起因理论： 美国能源部在 “ 管理疏忽和风险树根原分析 （ Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis） ” 中提到： “
4、 在分析事故或事件发生的原因时， 应该考虑的事故的多重起因。 很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。 ” History 事故调查理论历史 Slide 11 事故多重起因理论： “ 今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、 主要原因和次要原因 。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和 /或
5、状态（ Peterson 1978,16） History 事故调查理论历史 Slide 12 多重起因理论与不安全行为 /不安全状态比较 应用不安全行为 /不安全状态模式进行事故调查： 不安全行为 ： 一个员工使用有缺陷的梯子。 不安全状态 ： 有缺陷的梯子。 整改方案： 停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。 History 事故调查理论历史 Slide 13 History 事故调查理论历史 多重起因理论与不安全行为 /不安全状态比较 应用多重起因理论调查事故： 1. 员工为什么使用有故障的梯子？ 2. 梯子为什么有故障？ 3. 是否采取了
6、任何维护或检查？ 4. 为什么检查时没有发现梯子有故障？ 5. 是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？ 6. 为什么这个员工未受过培训？ 7. 工作中是否履行了工作安全分析？ 8. 监督是否了解到该项工作和设备是否安全？ 9. 是否有如何停止使用设备要求？ 10.员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停止工作？ 这些问题可以引导找出事故的多重原因，包括应该进行分析以避免类似事故发生的系统原因。 Slide 14 您为事故做好准备了吗 书面正式的事故调查要求 应急响应计划和培训 事故调查培训 事故调查工具包 Slide 15 RCA 过程与步骤 准备 第 1步：收集证据 第 2步：找出关键起因
7、第 3步：根源分析 第 4步：制定整改建议 审查和修订调查程序 RCA Step 4: Recommendation 根源分析第 4步：整改建议 RCA Step 3: Identify Root Cause 根源分析第 3步：根源分析 RCA Step 2: Identify Critical Factors 根源分析第 1步： 找出关键起因 RCA Step 1: Data Collection 根源分析第 1步：收集证据 Management Support and Responsibilities - Establish Root Cause Culture 管理层支持和责任体系 创建
8、事故根源分析企业安全文化 Preparing 准 备 Classification system 事故分类系统 Policy/Procedures for notification 事故通报程序 Investigation team establishment 成立事故调查小组 Team supplies and training 小组成员培训和组建 The incident 发生事故 Alert/Notification to Classify Event and Activate Team 事故通报，事件分类和启动调查小组 Begin Investigation 开始调查 Develop
9、specific plan 制定调查计划 Secure evidence 保护证据 Collect Evidence 收集证据 People, Parts, Positions and Paper 人证、物证、位置和文件 Preserve Evidence 保护证据 Analyze Information 分析所收集的信息 Identify Critical Causal Factors 识别事故关键起因 Identify Root Cause 事故起因根源分析 Develop Recommendations 制定整改建议 Formal Report 完成调查报告 Implement Reco
10、mmendations 实施整改计划 /建议 Follow-up / Audit 后续检查审核 Complete 结束 Critique and Modify Event Investigation System 审查和修订 事故调查系统 Overall Investigation Process 事故调查总体流程图 Slide 16 事故调查的误区 Stopping at Immediate Causes, not going to Root Causes 仅仅停留在直接原因上，没有剖析系统原因 Having a fault-finding mindset 有找错习惯和倾向 Failing
11、to consider employees needs 没有考虑员工的需求 Slide 17 一般事故调查的通病 Focus only on personnel Are directed away from systems Create a lack of co-operation Foster distortion of information Reinforce cover-up Tend to make employees protect themselves Do not present all information Do not eliminate system causes 焦点
12、集中在人的身上 偏离管理系统 缺乏合作 唆使扭曲事实 强调掩盖 导致自我保护 不提供所有事实 不消除系统原因 Slide 18 事故调查小组 Slide 19 Site Investigation 现场调查 Slide 20 Site Investigator s Kit 现场调查工具 急救包 记录表 放大镜 录像带 相机 /录像机 胶带 卷尺 便签和铅笔 方格纸 塑料袋 标签 罗盘 数码相机 Slide 21 次序 您的安全 其他人的安全 人员伤亡 证据 Incident Scene Management 事故现场管理 Slide 22 如何保护事故现场免遭干扰和污染？ 用警戒线隔离保护区
13、现场拍照 尽快与应急响应人员面谈 评估证据 画一张现场图 Incident Scene Management 事故现场管理 Slide 23 4Ps 调查与证据 People人 Solutions Parts 物 Positions 环 Paper 文 Slide 24 收集人证： 目击者陈述 询问当事人 应急人员 People 人证 Slide 25 与证人面谈 interview Slide 26 1. 面谈技巧 2. 告知为什么要与他们面谈 3. 记录和重复重要信息 4. 每次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈 5. 询问他们认为什么导致了事故和如何预防事故 6. 取得联络信息 Peop
14、le 人证 Slide 27 Open 开放式 Closed 封闭式 5WH Beware of “Y” 引导 Leading 声明 Statement 假设 Hypothetical Question Types Interviewing witnesses 与见证人面谈 Slide 28 提问筛选技巧 开放式提问 划分为几个阶段 具体问题 细节 5W 问题 细节 封闭式提问 整理和澄清 Interviewing witnesses 与见证人面谈 Slide 29 针对性的开放式提问 针对具体的时段 5WH 针对主体的穷追不舍 LINK Process is repeated for every section 在家 上班路途 到达公司 回到家 LINK Process is repeated for every section LINK Process is repeated for every section 封闭式提问 澄清任何疑团 Closed Question 泛泛开放式提问 引入正题的几个时段 Funnelling Technique
