《2016医院感染管理手册(重症医学科)修订版》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2016医院感染管理手册(重症医学科)修订版（90页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 重庆市红十字会医院（江北区人民医院）感染管理工作手册科室：重症医学科年度：2016 年（资料至少保存 3 年）填 写 说 明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控制自查考核小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。6、培训考核笔试必须保留试卷。7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。一、科室控感组织：
2、组 长（科主任）：邓清军副组长（护士长）：罗洪清成 员：感控医生：唐红军 感控护士：李玲二、科室 2016 年医院感染管理工作计划重症医学科为医院感染管理的重点科室，为规范科内医院感染管理工作，特制订感染控制工作计划：一、 制订医院感染三级网络架构，科内成立感染管理小组，各成员职责、分工明确，加强对科内院感重点环节的督查，提出改进措施。二、 严格落实手卫生制度。去年我科医护人员手卫生执行率较高，但正确率较差，今年科内会加强对手卫生知识的相关培训，并加强督查，提高医护人员洗手正确率。三、 继续配合院感科做好三管的目标性监测，拟定监测方案，严格按方案规定落实，做好数据统计、分析，提出整改措施。四、
3、 每月科内召开院感质量分析会，对当月存在的问题进行梳理，提出讨论并拟定改进措施，积极整改，督促落实整改情况。五、 加强对多重耐药菌的管理。合理使用抗生素，医生需根据患者培养耐药谱结果，选择合适的抗生素，严格执行特殊、限制级抗生素的使用规定，达到科室目标值。六、 加强全科医护人员包括护工的培训，提高院感意识。七、 加强对医疗废物的规范管理，每天交接、称重并签字，实行医疗垃圾双人进行打包，避免医疗垃圾流失。八、严格按照规范进行环境卫生学检测，每季度对消毒、灭菌剂进行培养；每月对室内空气环境进行培养；每季度进行物表的培养；每半年进行紫外线灯管的监测，并保证监测结果合格。三、科室医院感染控制制度四、科
4、室感染管理小组职責：重症医学科医院医院感染管理小组在医院感染管理委员会和医院感染管理科的领导下开展工作。科室医院感染管理小组由科主任郑超任组长，成员由护士长罗洪清，住院医师乔陈财，主管护师马江容组成。医院感染管理小组定期对科室工作人员进行院感知识的培训，采取各种措施有效预防和控制科室医院感染的发生，提高医疗护理质量，保证医疗安全。重症医学科院感管理小组的工作职责包括：1.负责重症医学科医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2. 对科室医院感染病例及感染环节进行有针对性的目标性监测，采取有效措施，降低医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管
5、理科，并积极协助调查。3. 掌握抗感染药物临床合理应用原则，监督检查科室抗感染药物合理使用情况。4. 每月组织一次科室医院感染管理防控知识培训。5. 督促科室人员执行无菌操作规范、手卫生和消毒隔离，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。6. 制订科室医院感染防控知识培训年度计划，并组织实施，有记录。7.进行“三管感染”目标监测，采取有效措施，降低科室医院感染发病率。8.做好对保洁人员、探视者的卫生学管理。9.对本科的空气、物表、医务人员手，消毒灭菌剂、无菌物品等进行环境卫生学监测，做好登记。10.按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。11.定期检查院感防控措施落实情况（至少每月一次
6、） ，对存在问题进行分析、总结，提出整改措施，评价整改效果。12.定期检查各个院感记录登记本，评价其记录内容与实际工作是否相吻合。1 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率； 发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3 监督检查本科室抗菌药物使用情况。4 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5 督查本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。6 做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。五、感控医生及护士职責：临床感控医师职责1.在科主任及医院感
7、染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划的实施。2.监督和检查本病房意识无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况，加强对多重耐药菌及泛耐药菌的监测及其感染的预防控制。3.严格掌握医院感染诊断标准，对疑似和确诊医院感染患者应及时进行细菌培养和药敏实验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。4.当发生医院感染聚集性发病、暴发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极配合专职人员开展流行病学调查和制定、落实控制实施。5.根据院方规定完成各种医院感染监测及监测资料的上报工作。临床感控护士职责1.在科护士长及医院感染专职人员的指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作
8、、手卫生及职业防护等的落实情况。2.对疑似或确诊医院感染病例，督促住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏实验。3.监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染患者、特殊多重耐药菌株感染患者的隔离消毒管理情况。4.做好高危易感人群的保护性隔离。5.监督检查病房配置和使用消毒药械情况，即一次性医疗用品使用和处理情况。6.监督检查保洁员清洁消毒工作。7.负责对本科患者有关医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加有关医院感染培训。消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值表 1 消毒灭菌效果监测监测内容 监测方法 监测时间 卫生学标准压力蒸汽灭菌化学监测生物监测B-D 试验每包每周每天不得
9、检出任何微生物使用中紫外线灯管辐射强度生物监测半年必要时70w/cm 2 （新灯管90w/cm 2）消毒后内窥镜 生物监测 每季度 细菌数20cfu/件不得检出致病微生物灭菌后内窥镜 生物监测 每月 不得检出任何微生物透析液 生物监测 细菌每月内毒素每季度细菌数200cfu/ml内毒素2EU/ml反渗水 生物监测 细菌每月内毒素每季度细菌数200cfu/ml内毒素1EU/ml呼吸机管路 生物监测 每季度 细菌数20cfu/100cm 2表 2 消毒灭菌剂监测监测内容 监测方法 监测时间 卫生学标准其它消毒剂 生物监测化学监测每季度每日细菌含量100cfu/ml（含氯制剂）使用中消毒剂 皮肤黏膜
10、消毒剂 生物监测 每季度 细菌含量10cfu/ml使用中灭菌剂 生物监测化学监测每月每周每日不得检出任何微生物（戊二醛）（过氧乙酸）表 3 医护人员手卫生监测监测内容 监测方法 检测时间 卫生学标准医务人员手 生物监测 每季度 外科手细菌数5cfu/cm2卫生手细菌数10cfu/cm 2表 4 输血科冰箱监测监测内容 监测方法 检测时间 卫生学标准冰箱空气 生物监测 每月 细菌数8cfu/10min 或200cfu/m 3 无霉菌生长表 5 医院重点科室环境监测标准卫生学标准监测科室 监测方法监测时间 空气 物表非洁净手术部（室） 、产房、新生儿室、重症监护病房 生物监测每月细菌菌落总数4cf
11、u/(15min直径 9cm 平皿)细菌菌落数5cfu/cm 2儿科病房、母婴同室、妇科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、供应室、血透室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病门诊生物监测每季度细菌菌落总数4cfu/(5min直径 9cm 平皿)细菌菌落数10cfu/cm 2重症医学科耐药菌监测登记（全年）（第一页）实施隔离情况日期患者姓名住院号床号多重耐药菌株标本检验单是否提示是否下达医嘱是否执行医嘱备注 经治医生签字1-8 林智康 21465 9 MRSA痰 是 是 是 2-2 出院舒义辉1-13焦秀琴 21543 8 鲍曼不动杆菌痰 是 是 是 3-2 出院陈奕1-14焦秀
12、琴 21543 8 屎场球菌尿 是 是 是 3-2 出院陈奕2-10赵纯玉 22912 13 鲍曼不动杆菌痰 是 是 是 2-14 死亡 唐红军2-7 王栋梁 22871 8 屎肠球菌尿 是 是 是 2-23 出院 舒义辉2-15张伟 23329 3 肺炎克雷伯菌痰 是 是 是王智超3-14何荣宣 22786 9 金黄色葡萄球菌尿 是 是 是 4-19 解除 乔陈财3-15何荣宣 22786 9 铜绿假单胞菌痰 是 是 是 4-19 解除 乔陈财3-21陈治学 25197 8 鲍曼不动杆菌痰 是 是 是 4-12 转科 唐红军4-18杨子辉 27770 11 金黄色葡萄球菌痰 是 是 是 4-
13、27 转科 乔陈财4-26杨子辉 28642 11 鲍曼不动杆菌痰 是 是 是 4-27 转科 乔陈财5-8 盛朝英 29676 13 鲍曼不动杆菌褥疮分泌物是 是 是 5-27 出院张凤5-8 盛朝英 29676 13 金黄色葡萄球菌褥疮分泌物是 是 是 5-27 出院张凤科耐药菌监测登记（全年）（第二页）实施隔离情况日期患者姓名住院号 床号多重耐药菌株标本检验单是否提示是否下达医嘱是否执行医嘱备注 经治医生签字5-28 李钟梅 31030 2 鲍曼不动杆菌痰 是 是 是 6-4 出院 张凤6-8 李云芳 31278 6 鲍曼不动杆菌痰 是 是 是 6-19 出院张凤6-21周朝玲 3216
14、4 11 鲍曼不动杆菌痰 是 是 是 6-23 出院唐红军6-26王洪英 32344 2 鲍曼不动杆菌痰 是 是 是 陈奕6-23陈明善 29974 5 屎肠球菌尿 是 是 是 乔陈财7-4 郑绍昂 34282 8 鲍曼不动杆菌痰 是 是 是 唐红军重症医学科耐药菌监测登记（全年）（第三页）实施隔离情况日期患者姓名住院号 床号多重耐药菌株标本检验单是否提示是否下达医嘱是否执行医嘱备注 经治医生签字重症医学科医务人员职业暴露登记（全年）损伤日期 姓名年龄职业类别 损伤事由上报时间 上报人 签名备注：医务人员发生职业暴露后，逐级上报，科室做好登记。2016 年 1 月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登
15、记含氯消毒液 75%酒精精精无菌物品更换配置浓度 消毒物品消毒方 法日期500mg/L1000mg/L湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料罐设备仪器保洁签 名1-1 李玲1-2 李玲1-3 曹冬梅1-4 李玲1-5 李玲1-6 李玲1-7 李玲1-8 李玲1-9 李玲1-10 左沛沛1-11 李玲1-12 李玲1-13 李玲1-14 弥漫性轴索损伤 李玲1-15 左沛沛1-16 弥漫性轴索损伤 李玲1-17 李玲1-18 左沛沛1-19 左沛沛1-20 左沛沛1-21 李玲1-22 李玲1-23 李玲1-24 李玲1-25 李玲1-26 李玲1-27 李玲1-28 左沛沛1-29 左
