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1、机械通气临床应用,机械通气的目的和应用指征,1、目的： 纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为使用镇静和肌松剂保驾 稳定胸壁,机械通气,2、应用指征： 经积极治疗后病情恶化； 意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或68次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失； 血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg，PaCO2进行性升高，pH动态下降。,机械通气,3、相对禁忌证： 因机械通气可能使病情加重; 气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-
2、食管瘘。 但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对禁忌症。,无创正压通气（NPPV）,1、概念 NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。 具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV 的禁忌症均可试用NPPV。,无创正压通气,2、适应症和禁忌症 基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。 禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血
3、流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。,无创正压通气,3、呼吸机的选择 双相的压力控制/压力支持：吸气压力可达到2030cmH2O 满足患者吸气需求的高流量气体：60100L/min 具备一些基本的报警功能 若用于I型呼吸衰竭，要求能提供较高的吸氧浓度（50%）和更高的流速需求。,无创正压通气,4、连接方式 应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。 应用NPPV的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用 病情改善24小时后若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩,无创正压通气,5、通气模式与参数调节 持续气道正
4、压（CPAP） 双水平正压通气（BiPAP）：最常用。 BiPAP的参数设置包括吸气压（IPAP），呼气压（EPAP）及后备控制通气频率。 BiPAP参数调节原则：IPAP/EPAP均从较低水平开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到达到满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的最高水平。,无创正压通气,双水平模式参数设置常用参考值,机械通气基本模式,一、根据吸气向呼气的切换方式不同可分为“定容”型通气和“定压”型通气。 定容型通气：呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。 常见的定容通气模式有容量控制通气（VCV）、容量辅助-控制通气（V
5、-ACV）、间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）等，也可将它们统称为容量预置型通气（VPV）。,基本模式,定压型通气：以气道压力来管理通气，当吸气达预设压力水平时，吸气停止，转换为呼气，故定压性通气时，气道压力是设定的独立参数，而通气容量（和流速）是从属变化的，与呼吸系统顺应性和气道阻力相关。 常见的定压型通气模式有压力控制通气（PCV）、压力辅助控制通气（P-ACV）、压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV）、压力支持通气（PSV）等。,基本模式,二、根据开始吸气的机制可分为控制通气和辅助通气 控制通气（CV）：呼吸机完全代替病人的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气
6、流速完全由呼吸机控制，呼吸机提供全部的呼吸功。 CV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的病人,基本模式,辅助通气（AV）依靠患者的吸气努力触发或开启呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，气道内轻微的压力降低或少量气流触发呼吸机，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）将气体输送给病人，呼吸功由病人和呼吸机共同完成。 AV适用于呼吸中枢驱动稳定的病人,常见模式,1、辅助控制通气 辅助控制通气（ACV）是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种通气模式的结合 参数设置： 容量切换A-C：触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形 压力切换A-C：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率 特点：
7、A-C为ICU病人机械通气的常用模式，可提供与自主呼吸基本同步的通气，但当病人不能触发呼吸机时，CV可确保最小指令分钟通气量，以保证自主呼吸不稳定病人通气安全。,常见模式,2、同步间歇指令通气 同步间歇指令通气(SIMV)是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式。 参数设置：潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制SIMV时需设置压力水平及吸气时间 特点：通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟量；能与自主呼吸相配合，减少与呼吸机的拮抗，减少正压通气血流动力学负效应，并防止潜在并发症；可用于长期带机者的撤机；可减轻呼吸肌萎缩；不适当参数设置增加呼吸功，致呼吸肌过度疲劳或过度通气导致
8、呼碱，COPD者出现动态过度肺膨张。,常见模式,3、 压力支持通气 压力支持通气（PSV）属于部分通气支持模式，是病人触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式。 参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气敏感度。 特点：设定水平适当，则少有人-机对抗，可有效减轻呼吸功，增加病人吸气努力的有效性，以恒定压力与流速波形的通气辅助，在病人需要和呼吸机送气完全协调方面并不是理想的；对血流动力学影响较小；可应用于撤机过程；对严重而不稳定呼吸衰竭病人或有支气管痉挛及分泌物较多的患者，应格外小心，雾化吸入治疗时可导致通气不足；如回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到
9、呼气相；需设置背景通气。,常见模式,4、持续气道正压 持续气道正压（CPAP）是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术。 参数设置：仅需设定 CPAP水平 特点：具有PEEP的各种优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性PEEP；而CPAP压力过高增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量和肝肾等重要脏器的血流灌注等，而CPAP时由于自主呼吸可使平均胸内压较相同PEEP略低。,常见模式,5、 双水平气道正压通气 双水平气道正压通气
10、（BIPAP）是指自主呼吸时，交替给予两种不同水平的气道正压，高压力水平(Phigh)和低压力水平（Plow）之间定时切换。 参数设置：高压水平、低压水平即PEEP、高压时间（Tinsp）、呼吸频率、触发敏感度 特点：BIPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，每个压力水平，双向压力的时间比均独立可调，若Phigh 比Plow时间不同，可变化为反比BIPAP或气道压力释放通气（APRV）；应用BIPAP比CPAP对增加病人的氧合具有更明显的作用；BIPAP通气时可有控制通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至脱机。,机械通气参数的调整,1、潮气量的设定 潮气量的选择应确保足够
11、的气体交换及病人的舒适性，通常依据体重选择6-8ml/Kg；并依据肺机械参数，维持气道压最低时的VT，其压力最高应低于30-35cmH2O，最终应以血浆PaCO2根据血气分析进行调整。 2、呼吸频率的设定 原则上：成人通常设定为12-20次/分,机械通气参数的调整,3、流速调节 理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速可设置在40-60L/min之间。流速波形在临床常用恒流（方波）或减速波或方波。 4、吸气时间（I：E设置） 自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.52； 控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合，可适当延长吸气时间及吸呼比。,机械通气参数
12、的调整,5、触发灵敏度调节 一般情况下，压力触发常为-0.5-1.5cmH2O，流速触发常为2-5L/min，合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调。,机械通气参数的调整,6、吸入氧浓度（FiO2） 机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，后酌情降低设定FiO2至50%以下，并设法维持SaO290%。 若适当PEEP 和MAP可以使SaO290%，应保持最低的FiO2。,机械通气参数的调整,7、PEEP 的设定 PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭 。 作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，减少回心血量减少左室后负荷，克服PEEPI引
13、起呼吸功的增加。 PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或之上2cnH2O；还可根据PEEPi指导PEEP的调节，外源性PEEP水平大约为PEEPi 的80%时不增加总PEEP。,机械通气的并发症,1、人工气道相关的并发症 导管易位 气道损伤 人工气道梗阻 气道出血,并发症,2、气管切开的常见并发症 (1)早期并发症：指气管切开一般24h内出现的并发症。 出血 气胸 空气栓塞 皮下气肿和纵隔气肿,并发症,(2)后期并发症：指气管切开2448h后出现的并发症，发生率高达40%。 切口感染 气管切开后期出血 气道梗阻 吞咽困难 气管食道瘘和气管软化,并发症,3、正压通
14、气相关的并发症 (1)呼吸机相关肺损伤 包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤 应避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压不超过30-35cmH2O (2)呼吸机相关肺炎 指机械通气48h后发生的院内获得性肺炎。 一般认为高龄、高APACHE II评分、急慢性肺部疾病、Glasgow评分9分、长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位等均为呼吸机相关肺炎的高危因素。,并发症,(3)氧中毒 50%是安全的。当患者病情严重必须吸高浓度氧时，应避免长时间吸入，尽量不超过60% (4) 呼吸机相关的膈肌功能不全 特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降。 机械通气患者尽可能保留自主呼吸，加强呼吸肌锻炼，以增加肌
15、肉的强度和耐力，同时，加强营养支持可以增强或改善呼吸肌功能。,并发症,4、机械通气对肺外器官功能的影响 (1)对心血管系统的影响 低血压与休克 心律失常 (2)对其他脏器功能的影响 肾功能不全 消化系统功能不全 精神障碍 5、镇静与肌松相关的并发症,撤机前筛查试验,(1)导致机械通气的病因好转或祛除； (2)氧合指标：PaO2 /FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 -0.5；pH7.25； COPD病人：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.35 (3)血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血
16、管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，5-10ug/kg/min）； (4)有自主呼吸的能力。,通过符合筛查试验条件的患者，应开始进行3分钟自主呼吸试验（SBT）。评估患者是否具有自主呼吸的能力。在3分钟SBT期间应密切观察病人的生命体征，若患者不能耐受，应立即停止试验，转为机械通气。若3分钟SBT 通过，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受应考虑脱机。,耐受SBT的标准,血气指标：（FiO240%，SpO285-90%；PaO250-60mmHg；pH7.32；PaCO2增加10 mmHg）； 血流动力学稳定（HR120-140次/分；HR改变20%；收缩压180200并90mmHg；血压改变20%，不需要用血管活性升压药）； 呼吸（例如，RR30-35次/分；RR改变不50%）。,当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气： (1)呼吸频率/潮气量（浅快指数）应105 (2)呼吸频率应8或35次/分 (3)自主呼吸潮气量应4毫升/公斤 (4)心率应140次/分或变化20%，没有新发的心律失常 (5)氧饱和
