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1、机械通气临床应用,机械通气的目的和应用指征,1、目的: 纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症 降低呼吸功耗,缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为使用镇静和肌松剂保驾 稳定胸壁,机械通气,2、应用指征: 经积极治疗后病情恶化; 意识障碍; 呼吸形式严重异常,如呼吸频率3540次/分或68次/分,或呼吸节律异常,或自主呼吸微弱或消失; 血气分析提示严重通气和/或氧合障碍:PaO250mmHg,尤其是充分氧疗后仍50mmHg,PaCO2进行性升高,pH动态下降。,机械通气,3、相对禁忌证: 因机械通气可能使病情加重; 气胸及纵隔气肿未行引流者,肺大疱和肺囊肿,低血容量性休克未补充血容量者,严重肺出血,气管-
2、食管瘘。 但在出现致命性通气和氧合障碍时,应在积极处理原发病(如尽快行胸腔闭式引流,积极补充血容量等)的同时,不失时机地应用机械通气,以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。因此,机械通气无绝对禁忌症。,无创正压通气(NPPV),1、概念 NPPV是指无需建立人工气道的正压通气,常通过鼻/面罩等方法连接病人。 具有呼吸功能不全的表现,并且无使用NPPV 的禁忌症均可试用NPPV。,无创正压通气,2、适应症和禁忌症 基本条件:较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。 禁忌症:意识障碍,呼吸微弱或停止,无力排痰,严重的脏器功能不全(上消化道大出血、血
3、流动力学不稳定等),未经引流的气胸或纵隔气肿,严重腹胀,上气道或颌面部损伤/术后/畸形,不能配合NPPV或面罩不适等。,无创正压通气,3、呼吸机的选择 双相的压力控制/压力支持:吸气压力可达到2030cmH2O 满足患者吸气需求的高流量气体:60100L/min 具备一些基本的报警功能 若用于I型呼吸衰竭,要求能提供较高的吸氧浓度(50%)和更高的流速需求。,无创正压通气,4、连接方式 应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。 应用NPPV的初始阶段,口鼻面罩应首先考虑应用 病情改善24小时后若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩,无创正压通气,5、通气模式与参数调节 持续气道正
4、压(CPAP) 双水平正压通气(BiPAP):最常用。 BiPAP的参数设置包括吸气压(IPAP),呼气压(EPAP)及后备控制通气频率。 BiPAP参数调节原则:IPAP/EPAP均从较低水平开始,待患者耐受后再逐渐上调,直到达到满意的通气和氧合水平,或调至患者可能耐受的最高水平。,无创正压通气,双水平模式参数设置常用参考值,机械通气基本模式,一、根据吸气向呼气的切换方式不同可分为“定容”型通气和“定压”型通气。 定容型通气:呼吸机以预设通气容量来管理通气,即呼吸机送气达预设容量后停止送气,依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。 常见的定容通气模式有容量控制通气(VCV)、容量辅助-控制通气(V
5、-ACV)、间歇指令通气(IMV)和同步间歇指令通气(SIMV)等,也可将它们统称为容量预置型通气(VPV)。,基本模式,定压型通气:以气道压力来管理通气,当吸气达预设压力水平时,吸气停止,转换为呼气,故定压性通气时,气道压力是设定的独立参数,而通气容量(和流速)是从属变化的,与呼吸系统顺应性和气道阻力相关。 常见的定压型通气模式有压力控制通气(PCV)、压力辅助控制通气(P-ACV)、压力控制-同步间歇指令通气(PC-SIMV)、压力支持通气(PSV)等。,基本模式,二、根据开始吸气的机制可分为控制通气和辅助通气 控制通气(CV):呼吸机完全代替病人的自主呼吸,呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气
6、流速完全由呼吸机控制,呼吸机提供全部的呼吸功。 CV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的病人,基本模式,辅助通气(AV)依靠患者的吸气努力触发或开启呼吸机吸气活瓣实现通气,当存在自主呼吸时,气道内轻微的压力降低或少量气流触发呼吸机,按预设的潮气量(定容)或吸气压力(定压)将气体输送给病人,呼吸功由病人和呼吸机共同完成。 AV适用于呼吸中枢驱动稳定的病人,常见模式,1、辅助控制通气 辅助控制通气(ACV)是辅助通气(AV)和控制通气(CV)两种通气模式的结合 参数设置: 容量切换A-C:触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形 压力切换A-C:触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率 特点:
7、A-C为ICU病人机械通气的常用模式,可提供与自主呼吸基本同步的通气,但当病人不能触发呼吸机时,CV可确保最小指令分钟通气量,以保证自主呼吸不稳定病人通气安全。,常见模式,2、同步间歇指令通气 同步间歇指令通气(SIMV)是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式。 参数设置:潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度,当压力控制SIMV时需设置压力水平及吸气时间 特点:通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟量;能与自主呼吸相配合,减少与呼吸机的拮抗,减少正压通气血流动力学负效应,并防止潜在并发症;可用于长期带机者的撤机;可减轻呼吸肌萎缩;不适当参数设置增加呼吸功,致呼吸肌过度疲劳或过度通气导致
8、呼碱,COPD者出现动态过度肺膨张。,常见模式,3、 压力支持通气 压力支持通气(PSV)属于部分通气支持模式,是病人触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式。 参数设置:压力、触发敏感度,有些呼吸机有压力上升速度、呼气敏感度。 特点:设定水平适当,则少有人-机对抗,可有效减轻呼吸功,增加病人吸气努力的有效性,以恒定压力与流速波形的通气辅助,在病人需要和呼吸机送气完全协调方面并不是理想的;对血流动力学影响较小;可应用于撤机过程;对严重而不稳定呼吸衰竭病人或有支气管痉挛及分泌物较多的患者,应格外小心,雾化吸入治疗时可导致通气不足;如回路有大量气体泄露,可引起持续吸气压力辅助,呼吸机就不能切换到
9、呼气相;需设置背景通气。,常见模式,4、持续气道正压 持续气道正压(CPAP)是在自主呼吸条件下,整个呼吸周期以内(吸气及呼气期间)气道均保持正压,患者完成全部的呼吸功,是呼气末正压(PEEP)在自主呼吸条件下的特殊技术。 参数设置:仅需设定 CPAP水平 特点:具有PEEP的各种优点和作用,如增加肺泡内压和功能残气量,增加氧合,防止气道和肺泡的萎陷,改善肺顺应性,降低呼吸功,对抗内源性PEEP;而CPAP压力过高增加气道峰压和平均气道压,减少回心血量和肝肾等重要脏器的血流灌注等,而CPAP时由于自主呼吸可使平均胸内压较相同PEEP略低。,常见模式,5、 双水平气道正压通气 双水平气道正压通气
10、(BIPAP)是指自主呼吸时,交替给予两种不同水平的气道正压,高压力水平(Phigh)和低压力水平(Plow)之间定时切换。 参数设置:高压水平、低压水平即PEEP、高压时间(Tinsp)、呼吸频率、触发敏感度 特点:BIPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换,每个压力水平,双向压力的时间比均独立可调,若Phigh 比Plow时间不同,可变化为反比BIPAP或气道压力释放通气(APRV);应用BIPAP比CPAP对增加病人的氧合具有更明显的作用;BIPAP通气时可有控制通气向自主呼吸过度,不用变更通气模式直至脱机。,机械通气参数的调整,1、潮气量的设定 潮气量的选择应确保足够
11、的气体交换及病人的舒适性,通常依据体重选择6-8ml/Kg;并依据肺机械参数,维持气道压最低时的VT,其压力最高应低于30-35cmH2O,最终应以血浆PaCO2根据血气分析进行调整。 2、呼吸频率的设定 原则上:成人通常设定为12-20次/分,机械通气参数的调整,3、流速调节 理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要,成人常用的流速可设置在40-60L/min之间。流速波形在临床常用恒流(方波)或减速波或方波。 4、吸气时间(I:E设置) 自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1:1.52; 控制通气患者,为抬高平均气道压改善氧合,可适当延长吸气时间及吸呼比。,机械通气参数
12、的调整,5、触发灵敏度调节 一般情况下,压力触发常为-0.5-1.5cmH2O,流速触发常为2-5L/min,合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适,促进人机协调。,机械通气参数的调整,6、吸入氧浓度(FiO2) 机械通气初始阶段,可给高FiO2(100%)以迅速纠正严重缺氧,后酌情降低设定FiO2至50%以下,并设法维持SaO290%。 若适当PEEP 和MAP可以使SaO290%,应保持最低的FiO2。,机械通气参数的调整,7、PEEP 的设定 PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭 。 作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合,减少回心血量减少左室后负荷,克服PEEPI引
13、起呼吸功的增加。 PEEP设置的上限没有共识,但下限通常在P-V曲线的低拐点(LIP)或之上2cnH2O;还可根据PEEPi指导PEEP的调节,外源性PEEP水平大约为PEEPi 的80%时不增加总PEEP。,机械通气的并发症,1、人工气道相关的并发症 导管易位 气道损伤 人工气道梗阻 气道出血,并发症,2、气管切开的常见并发症 (1)早期并发症:指气管切开一般24h内出现的并发症。 出血 气胸 空气栓塞 皮下气肿和纵隔气肿,并发症,(2)后期并发症:指气管切开2448h后出现的并发症,发生率高达40%。 切口感染 气管切开后期出血 气道梗阻 吞咽困难 气管食道瘘和气管软化,并发症,3、正压通
14、气相关的并发症 (1)呼吸机相关肺损伤 包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤 应避免高潮气量和高平台压,吸气末平台压不超过30-35cmH2O (2)呼吸机相关肺炎 指机械通气48h后发生的院内获得性肺炎。 一般认为高龄、高APACHE II评分、急慢性肺部疾病、Glasgow评分9分、长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位等均为呼吸机相关肺炎的高危因素。,并发症,(3)氧中毒 50%是安全的。当患者病情严重必须吸高浓度氧时,应避免长时间吸入,尽量不超过60% (4) 呼吸机相关的膈肌功能不全 特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降。 机械通气患者尽可能保留自主呼吸,加强呼吸肌锻炼,以增加肌
15、肉的强度和耐力,同时,加强营养支持可以增强或改善呼吸肌功能。,并发症,4、机械通气对肺外器官功能的影响 (1)对心血管系统的影响 低血压与休克 心律失常 (2)对其他脏器功能的影响 肾功能不全 消化系统功能不全 精神障碍 5、镇静与肌松相关的并发症,撤机前筛查试验,(1)导致机械通气的病因好转或祛除; (2)氧合指标:PaO2 /FiO2150-200;PEEP5-8 cmH2O;FiO20.4 -0.5;pH7.25; COPD病人:pH7.30,PaO250mmHg,FiO20.35 (3)血流动力学稳定,没有活动的心肌缺血,临床上没有显著的低血压(不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血
16、管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺,5-10ug/kg/min); (4)有自主呼吸的能力。,通过符合筛查试验条件的患者,应开始进行3分钟自主呼吸试验(SBT)。评估患者是否具有自主呼吸的能力。在3分钟SBT期间应密切观察病人的生命体征,若患者不能耐受,应立即停止试验,转为机械通气。若3分钟SBT 通过,继续自主呼吸30-120分钟,如患者能够耐受应考虑脱机。,耐受SBT的标准,血气指标:(FiO240%,SpO285-90%;PaO250-60mmHg;pH7.32;PaCO2增加10 mmHg); 血流动力学稳定(HR120-140次/分;HR改变20%;收缩压180200并90mmHg;血压改变20%,不需要用血管活性升压药); 呼吸(例如,RR30-35次/分;RR改变不50%)。,当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验,转为机械通气: (1)呼吸频率/潮气量(浅快指数)应105 (2)呼吸频率应8或35次/分 (3)自主呼吸潮气量应4毫升/公斤 (4)心率应140次/分或变化20%,没有新发的心律失常 (5)氧饱和