《《起搏与紧急电复律》ppt课件》由会员分享,可在线阅读,更多相关《《起搏与紧急电复律》ppt课件(66页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、1,紧急床边心脏起搏术,中山二院 ICU 何志捷,2,一、概念 紧急床边心脏起搏,是指心脏骤停、致命性缓慢性心律失常的危重病人,只能在床边没有X线设备条件下的临时起搏。故要求:起效迅速,治疗成败的关键是“快”,必需分秒必争;效果稳定;方法 简易;创伤或刺激性小,病人能耐受;并发症少;起搏效果易观察。,3,二、人工心脏起搏的机制,人工心脏起搏是通过起搏器发放一个短时限(0.5-1.5ms)、低强度(5V)的电脉冲,经电极的传递刺激心肌,使心肌产生兴奋、传导和收缩,完成一次有效的心脏跳动,其有效的刺激使心脏按一定的起 搏频率搏动,它犹如一人工的异位兴奋灶。,4,三、紧急床边心脏起搏的指征:, 心脏
2、骤停,心室停顿; 致命性缓慢性心律失常:窦性停搏、 完全性房室传导阻滞频发阿斯氏综合症。,5,四、紧急床边心脏起搏的概况,经表皮电极起搏(又称经胸经皮紧急起搏) 1952年,Zoll首先采用1981年Zoll改进 了表皮电极(扩大面积,提高阻抗)1985年 以后国内开始应用 1991年Luck的综合文献报 道:该法效果不肯定。,6,开胸心外膜或心肌起搏 1957年Weirich开始应用,适用于胸外科病人 经食管起搏 起搏心房较易,起搏心室较难,不适用心脏骤停者。 经气管起搏 适用于行气管插管的病人,7,经皮穿刺激心内膜、心肌起搏 1. 1965年Roe首先应用该方法1982年 Gessman研
3、制成字形电极1986年章 隆泉等用“紧急起搏表置法”(即手枪式 电极);其它钩状电极等。 2. 本单位1988年开始紧急床边心脏起搏的 研究 1989年研制出直径0.17mm软硬 适中的细钢丝钩状电极 1993获国家专 利。,8,经静脉心内膜起搏 1. 1958年Furman首先应用经静脉心内膜起 搏1981年Lang用气囊飘浮导管电极起 搏1991年刘坤申用特制J型轨道管插入 电极。 2. 本单位1989年研制出带指引钢丝的心内 膜电极1993 年获国家专利。,9,五、紧急床边心脏起搏术的方法及步骤 * 经皮穿刺心内膜或心肌起搏 1、仪器设备: 临时起搏器; 穿刺针; 细钢丝钩状电极; 连接
4、配件(见图1、2)。,10,图1 经皮穿刺细钢丝钩状单极心内膜或心肌起搏电极 1.钢丝单极的前端 2.钢丝单极的末端 3.心腔内穿刺的长针头 4.连接件及普通导线 5.刺入皮下的普通针头,11,图2 心内直接穿刺起搏工具 自上而下依次为穿刺针芯、穿刺针(18号)、连接盒及双极起搏导线,12,2、操作步骤 将病人连接好体表心电图机或监护仪进行 心电监护。 准备和调节好体外临时起搏器,取VVI方 式,频率70-80次/分, 输出电压5V,脉搏 宽1.5ms,并启动起搏器。,13, 用普通针头作阳极,刺入右胸皮下,并通 过连接线插入起搏器的阳极输出插座。 准备好作心脏穿刺的电极,将绝缘而两端 约1c
5、m导电的钢丝电极插入长约8cm的9号 腰穿针头,伸出头端约1cm(导电部分)在针 口处曲折成30角,将钢丝电极的末端导 电处,通过连接线连接上起搏器的阴极输 出插座。,14, 取剑突下偏左侧作穿刺点(常规剑突下心 包穿刺点,见图3),,15,上述带有钢丝电极的 9号穿刺针与上腹皮肤成30夹角,针尖指 向左、后、上方,迅速进针约7cm,然后固定钢丝,勿使弯曲,轻柔地拔出针头, 钢丝电极钩住心内膜或心肌而起搏。 待起搏恒定、病情稍稳定后,有条件时可 测试起搏阈值、电极系统的阻抗和R波的高度,并作心腔内电图和体表起搏心电图。,16, 固定电极:将电极周围的皮肤作一小荷包口 缝合结扎,电极即固定在其中
6、;或用宽胶布直接固定。用绷带包扎以保护阴阳两电极而防止脱落或拔出。 此法不宜超过24小时,成功后应立即过渡经左锁骨下静脉心内膜起搏。 拔除电极:打开缝合的荷包口,稍稍用力,即可慢慢拔出电极。,17,3、优缺点: 此法最大优点是起效快(10-30秒),故能赢 得抢救时机。 钢丝细软,创伤小,病人能耐受,并发症少。 器械简单、方法简易、价格便宜,适宜于广大基层医疗单位应用。 如电极固定不好,则易于脱出,但亦可再次穿刺起搏。,18,4、并发症 : 心包填塞; 电极脱出。,19,* 经左锁骨下静脉心内膜起搏 1、仪器设备: 临时起搏器; 带指引钢丝、有长度标记的双极心内 膜电极; 静脉穿刺导入器。,2
7、0,2、操作方法: 病人取头低脚高仰卧位(Trendelenberg位,有心力衰竭、静脉搏压高者不必取此位),以提高静脉压,使血管扩张,一可利于针头刺入静脉,二可避免空气栓塞,锁骨下静脉充分扩张是穿刺能否成功的关键,静脉萎陷常导致穿刺失败。同时肩胛间垫一枕头,使穿刺侧的手臂取内收位;,21, 锁骨下缘约1cm水平、锁骨中点销外侧 为穿刺点,针头指向胸骨上切迹,与胸壁平面约呈15-25角,压低针头进针,以恰能顺利穿过锁骨和第一肋骨的间隙为准; 穿刺时一面进针,一面抽吸,直到吸出静脉血(一般进针约5-6cm即可到达,进针过深易刺入锁骨下动脉),然后用左手固定针头,除去注射器,即可见暗红色血液缓慢流
8、出;,22, 插入指引钢丝(事先用肝素稀释液湿 润), 保留指引钢丝,拔出穿刺针; 在指引钢丝旁切开皮肤少许,并用止血钳扩张周围皮下组织,沿指引钢丝插入扩张管和外套管进锁骨下静脉;,23, 保留外套管,拔出指引钢丝和扩张管,并用左手拇指按住外套管的外端口,防止血液流出或进入空气; 迅速插入电极到锁骨下静脉而达上腔静脉; 拔出和撕裂外套管; 在心腔内电图指引下把电极插到右心室并固定(见图4、5)。电极从穿刺处至右心尖的长度约为35cm。,24,图4 心腔内各部位心电图 上腔静脉(A);右房上、中、下部(B、C、D);下腔静脉(E);右室流入道、中部、流出道(F、G、H);主肺动脉(I),25,2
9、6,3、注意事项 穿刺时如抽出血液呈鲜红色,或去除注射器后 有搏动性的血液从针内流出,则提示误入锁骨 下动脉,应即刻拔除针头,局部按压数分钟。 穿刺时如有疼痛和感觉异常并放射至手臂,则 可能穿刺到臂丛神经处,亦应拔出针头. 如有空气吸出,提示可能穿入胸腔,应立即拔 出针头,并密切观察有无气胸的症状和体征。,27, 导入器的扩张管和外套管如不能插入锁骨 下静 脉,则提示锁骨和第一肋骨间隙较窄,可改在 稍外侧处重新穿刺。 极少数病人的锁骨S形弧度较弯曲而又明显前凸, 锁骨和第一肋骨没有间隙,亦可在稍外侧穿刺。,28, 锁骨下静脉的压力较低,约为0-1.5kpa,吸气时可为负压,因此在更换接头、去除
10、注射器或针头及插入电极时,均需取头低脚高位,让静脉血缓缓流出,或应嘱病人呼气或处于呼气后的屏气状态,并应迅速操作,以免吸入空气,发生气栓。 插入“J”字形指引钢丝(导入静脉扩张管)时,宜将钢丝的弯头指向下肢,病人头转向导线插入侧,以利向下迅速进入上腔静脉,避免误入颈静脉。,29, 从外套管插入电极时,应将电极前端 的弯度方向指向下肢。 作起搏时的体表心电图、和V1 导联,可估计电极在心腔内的大致位 置(见附表) 电极固定后,须将电极内指引钢丝拔 除,否则太硬,可引起心肌穿孔。,30,表1 心室不同部位起搏的QRS波 及心电轴类型,电极位置 心电轴 QRS类型 备注 右室心尖 左偏 CLBBB
11、右室流入道 正常 CLBBB 右室流出道与心尖之间 正常 CLBBB 右室流出道 右偏 CLBBB 左心室 右偏 CRBBB 电轴可因电极放置 的部位不同而有改变 大心脏静脉 左偏或不定 CRBBB 冠 (左室后壁) 状 中心脏静脉 (右 右偏或不定 V:R、V1 起搏阈值较高,心腔内电 静 室后壁近间隔处) 呈CRBBB; 图QRS不大,ST段无明显 脉 I、V5 呈CLBBB 抬高 系 引流右室的 右偏或不定 CLBBB 统 心脏静脉,31,4、优缺点: 效果稳定(最长起搏时间为43天)是其最大 特点。 内有指引钢丝,且从左锁骨下静脉到右心尖 适为一自然弧度(见图6),易于直达右心室, 故
12、起效迅速(平均5.555.7min)。 手术创伤和刺激性小,病人能耐受。 不足之处是手术不够简易,且耗时稍长,直接用于心脏骤停的起搏仍不理想。,32,33,5、并发症: 气胸 由穿刺针误入胸腔引起。少量气胸不必特殊处理,如为张力性气胸,应作紧急处理。 血胸 如血管损伤且流到胸腔则可致血胸,单纯的血胸少见,常为血气胸,必要时应会同胸科医生积极处理。 误入锁骨下动脉 可见鲜红的搏动性血液喷出。只要拔出针头,局部压迫即可;如已插入穿刺鞘者,不要贸然拨出,需请胸外科医师会诊一起处理,以防产生灾难性后果。,34, 锁骨下动静脉瘘 常由于进针太深,穿过静脉和动脉,形成通道,较少见,必要时需作修补术。 空气
13、栓塞 发生率 1%。因为胸腔在吸气时负压,可在穿刺或插入电极的过程中吸入空气形成肺动脉气栓。预防的方法是取头低脚高位,穿刺后最好始终有静脉血缓缓流出,或嘱病人在呼气状态下屏气。,35, 其他少见的并发症 损伤迷走神经和喉返神经、血栓形成、胸导管损伤、皮下气肿及臂丛神经损伤等。 局部出血。 心肌穿孔。 心律失常。,36,经右颈内静脉心内膜起搏 1、仪器设备:同左锁骨下静脉心内膜起搏 2、操作方法: 病人取垂头仰卧位,使颈部静脉充盈,防 止气栓发生。病人头转向左侧。,37, 选择静脉穿刺点。标出右侧颈内静脉和颈总动脉的位置:令病人抬头离床面更能确定胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头。两头之间为三角区的底部
14、,而三角的顶点在锁骨上二横指(34cm),胸锁乳突肌外缘,此即为穿刺点(见图7);也可在中下端处进针。,38,39, 局部麻醉后,先用小号针头穿刺以定位,穿刺时与皮肤呈30度角,对准同侧乳头进针,一面进针,一面抽回血,直到吸出暗红色血 液时,表明已刺入静脉,然后将此小针头拨 出,随即用18号薄壁针头穿刺,以相同的角度和方 向进针。固定针头,以标准Seldinger法,依次插入指引钢丝、拨出穿刺针、插入扩张和套管、拨出指引钢丝的扩张管,保留套管并从此插入电极。 在心腔内电图指引下,将电极送到右心室。,40,3、优缺点及注意事项 右颈内静脉管径粗大,与上腔静脉和右 房几乎成一起直线,故电极导管很容
15、易到达右室。 穿刺时需熟悉该部位解剖结构,不易进针过深或偏内,避免伤及胸膜顶端或颈动脉。 缺点是位置高,电极导管需通过锁骨,路程较长。,41,六、紧急床边心脏起搏的基本参数 1、起搏阈值 引起心脏有效起搏的最低电脉冲强度, 有mA和V两种表示方法,紧急起搏时可以允许 较高的起搏阈值。 2、起搏频率 起搏器发放脉冲的频率,一般取 70ppm。 3、脉冲宽度 简称脉宽,是指单个起搏脉冲电流持 续的时间,以ms表示,临时起搏器定为1.5ms。,42,4、起搏器感知灵敏度 指起搏器感知P波或R波的能力,通常以P波或R波高度mV表示。若在临时起搏时出现竟争心律,可调高感知灵敏度。 5、阻抗 指电极和心脏等人体组织的总阻抗。临时起搏时对阻抗要求不是太高。,