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1、胸腔闭式引流术 胸腔穿刺术,平措卓嘎,一、胸腔闭式引流术,复习胸膜腔有关知识 胸腔闭式引流术 适应症、禁忌症 术前准备 手术操作过程 注意事项 拔管指正及处理,胸膜腔有关知识,胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙 腔内呈负压,助于肺组织膨胀、维持肺的通气和换气功能;增加上下腔静脉的回心血量,二、胸腔闭式引流术,是胸外科应用较广的技术，是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法。以重力引流为原理，是开胸术后重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张的重要措施。其目的是为更好地改善胸腔负压，使气、血、液从胸膜腔内排出，并预防其反流，促进肺复张，胸膜腔闭合；平衡压力，预防纵隔
2、移位及肺受压。对脓胸病人，应尽快引流，排除脓液，消灭脓腔，使肺及早复张，恢复肺功能。,胸腔闭式引流术,适应征 1、中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸； 2、胸腔穿刺术治疗下肺无法复张。 3、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。 4、剖胸手术。 禁忌证 结核性脓胸则禁忌。,胸腔闭式引流的目的,排除胸膜腔内积液 排除胸膜腔内积气 恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔 的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀 发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等,引流装置,引流管： 长短要适度，一般为6070 cm.过长不易引流，过短易滑脱，质地柔韧。 水封瓶： 一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡
3、皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路,引流的原理：,当胸膜腔内因积液或积气形成高压时，胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内. 当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔.,引流管的安置部位：,引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管 引流液体选在腋中线和腋后线之间的第68肋间插管,手术步骤,（一）、肋间切开插管法： 多用于病情危急不能搬运的病人或小儿脓胸患者。可在床边引流。 1、在确定的肋间，常规皮肤消毒，铺巾，局部用0.51的普鲁卡因浸润麻醉，再将针头刺
4、入胸腔，进一步肯定脓液或气体的部位。在此，沿肋骨上缘做一小切口，用中号血管钳穿通肌层，经肋间穿进胸腔，撑开止血钳，扩大刺口。,2、用血管钳夹住引流管的末端，再用另一把止血钳，纵行夹持引流管前端头，经胸壁切口进入胸腔内，往外牵拉，使头留在胸膜腔内。 3、切口缝合l2针，并将引流管固定在胸壁上，末端连接于水封瓶，此时即见有肢体或气体溢入瓶内。,操作：胸腔闭式引流管的植入,用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢出。,立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔; 侧孔位于胸腔23CM.,切口间断缝合12针，并结扎固定引流管; 引流管结于水
5、封瓶，各接口处必须严密，以防漏气;,（二）肋间套管法：,1、麻醉与切口同前。左手拇指及食指固定好切口周围软组织，右手握住套管针，其食指固定在距针尖46厘米处，以防刺入过深，套管针沿肋骨上缘垂直刺入。当进入胸腔时，有突然落空的感觉。 2、将针芯抽回，自套管针侧孔插入引流管并送至脓腔。 3、固定引流管，退去套管针，缝合切口，并以缝线固定引流管，连接于水封瓶。,操作：套管针穿刺置管,术后：保持引流通畅,术后病人血压平稳,应取半卧位. 鼓励病人咳嗽及深呼吸运动。 避免引流管受压、折曲、阻塞。尤其病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。,注意观察,观察玻璃管水柱随呼吸波动的幅度 观察并记录引流液量，颜色
6、，性状,胸腔闭式引流的护理,严格灭菌 妥善固定,管道密封 保持引流通畅 注意观察 发生意外，及时处理 拔管,手术过程及术后注意事项 1.插管部位，或切开部位，一定要准确无误。 2.局麻时必须使胸膜得到充分浸润，不但可减轻疼痛，而且可避免胸膜休克。 3.插管前，必须以注射针穿刺抽吸，证明气腔或液腔的存在。 4.插管深度要事先标记好。 5.插管后，引流管立即与水封瓶连接，并证实引流管通畅无阻。否则应调整引流管位置或深度。 6.引流液体时，一次不应超过1000ml，以免肺复张后肺水肿。 7.引流管必须与皮肤垂直固定，以免皮肤压迫坏死。 8.引流瓶内消毒水，每天更换一次。更换引流瓶时，必须用二把血管钳
7、夹住 胸腔引流管，方可开启引流瓶盖。 9.每天记录引流量及性质。 10.使用负压吸引装置时，吸引器不可开得过大，只要调节管有气泡溢出即可。,11.搬动病人时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶内液体倒流，导致感染；搬运病人前，可先用两把止血钳双重夹住引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。对有气体逸出的病人，需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管。,引流瓶及其组件，在使用前应进行灭菌，24h48h更换1次引流瓶。记录引流量，更换时夹住引流管，以防空气进入胸腔。引流期间，注意水封瓶内玻璃管中水柱的波动。无波动表明引流管不通。常见的原因: 1)脓块或残渣
8、堵塞； 2)引流管扭曲； 3)胸壁切口狭窄压迫引流管； 4)是引流管侧孔紧贴脓腔壁或膈肌上升顶住 引流管； 5)是包扎伤口时折压引流管等。找到原因及时处理一般采取挤捏、转动、松解、或用无菌生理盐水冲洗引流管等方法，使之保持通畅。,观察引流情况，如瓶内液面是否有气体逸出或玻璃管内液面是否上下波动，引流管是否扭转、被压等，注意保持引流管通畅。引流出液体时，观察引流液的量、颜色、性质，并作记录。正常情况下引流量应少于100ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，不宜凝血。 对于开胸手术患者，会有气体在胸腔残留，加上肺段切除或肺裂不全行肺叶切除后造成肺段面漏气，术后病人在咳嗽、深呼吸后会有气体自引流管
9、逸出，这种现象是正常的，均可自行愈合。,更换引流瓶注意： 每次换引流瓶时，要盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切勿漏气，连接引流管的管头要在液面下24 cm，以免空气进入胸膜腔。 水封瓶内装无菌盐水500ml，液面低于引流管胸腔出口处6070cm，以防液体倒流进入胸膜腔。水封瓶及外接管应无菌消毒，并有刻度。,拔管,拔管指证 ： 生命体征稳定。 引流瓶内无气体溢出。 引流液体很少，24小时内引流量100ml. 听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好即可拔管。 操作过程中，严格无菌操作和消毒隔离，常规应用抗生素，以防继发感染。,拔管操作： 拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后
10、立即结扎伤口并用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。常规消毒、包扎。 拔管后24小时内要密切观察病人有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等；观察局部有无渗血渗液，如有变化，要及时处理。,二、胸腔穿刺术,胸腔穿刺术适应症、禁忌症 术前准备 患者体位及穿刺点的选择 手术操作步骤 注意事项,二、胸腔穿刺术,胸腔穿刺的目的是明确胸腔内有无气体、血液或其他积液，并明确气胸的压力、积液的性状等，抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。胸腔穿刺术为胸外伤等常用的诊断和治疗手段之一，方法简单可靠,适应症 1.诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查
11、者。 2.治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。 禁忌症 病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。,术前准备： 1、了解、熟悉病人病情。对患者进行胸部x线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。 2、与病人及家属谈话，交待检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。 3、器械准备 胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 4、操作者熟悉操作步骤，戴帽子
12、、口罩；再次体检、复习相关资料（影像学、B超）；洗手。,体位,患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽； 不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。,穿刺点选择,(1) 胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，可结合X线及B超定位。穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线79肋间；腋后线78肋间；腋中线67肋间；腋前线56肋问。 (2) 包裹性胸膜积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。 (3) 气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线45肋间。 下一肋骨的上缘(因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和
13、血管。 ),胸腔穿刺点,操作步骤（两个人）,（1）穿刺点局部常规消毒，术者戴消毒手套，铺洞巾。 （2）检查手术器械：检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹闭，准备穿刺。 （3）用2利多卡因（核对药名、有效期）先注射皮下，出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸膜层进行逐层麻醉至胸膜，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，注意深度。记住进针方向及深度后拔针。 （4）术者以左食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针（比对麻醉针入胸膜腔探得深）在局麻部位沿肋骨上缘缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿人胸膜腔。将50ml干燥无菌注射器接上
14、，松开血管钳。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织，并且配合松开或夹紧乳胶管，抽吸胸液 。 （5）需向胸腔内注药时，在抽液后将稀释好的药液通过乳胶管注入。 （6）穿刺完毕，拔出穿刺针，盖以无菌棉球及纱布，用胶布固定。 （7）抽出的胸液，根据病情需要分别送检。,注意事项,1术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。 2严重肺气肿、广泛肺大疱者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。 3穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。 4不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。 5穿刺针应沿肋骨上缘垂直
15、进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。 6.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。,注意事项,7.穿刺抽液量 抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者，一般为50100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。 8.穿刺中患者应避免咳嗽及转动，术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3O.5mL。 9.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。,谢 谢 ！,
