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1、清 创 术,清创术(debridement) 是一种对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之变成清洁伤口，减少感染，促使伤口达到一期愈合的手术。,目的：1.清除异物，切除失去活力和污染严重的组织；2.骨折固定；3.彻底止血，修补重要血管；4.修整创缘，缝合伤口。,适应证伤后68小时内的新鲜伤口。此时细菌仅存于创口表面，尚未形成伤口感染。如果伤口污染轻、局部血液循环良好、且早期使用抗生素等，清创缝合的时限可超过8小时，不超过24小时。头面部伤口局部血运良好，伤后2448小时以内，争取清创后一期缝合 。,禁忌证超过24小时，污染严重的伤口。有活动性出血、
2、休克、昏迷的患者，必须首先进行有效的抢救措施，待病情稳定后，不失时机地进行清创。,清创术是一种外科基本手术操作。伤口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用，应予以重视。,操作前准备,1.清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。3.应用止痛和术前镇痛药物。4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，如手术时间4h术中追加，术毕分别用一定量的抗生素。,操作前准备,5.注射破伤风抗毒素：轻者用1500U，重者用
3、3000U.6.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好各种解释工作，如行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释伤合功能、美容的影响等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意书。7.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏及l：5000新洁尔灭溶液、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。8.戴帽子、口罩、手套。,麻醉,上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。,手术步骤 1.,清洁伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其范围应距
4、离伤口边缘5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除（以上步骤由巡回护士完成）。,手术步骤 2.,用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般冲洗23次，每次冲洗后更换毛刷、手套及覆盖伤口的无菌纱布，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。,手术步骤 3.,清洗伤口：去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干皮肤，用碘酊、酒精或碘伏在伤口周围消毒后，铺无菌巾准备手术。,手术步骤 4.,术者常规洗手、穿手术衣，戴
5、无菌手套。依解剖层次，由浅入深仔细探查。四肢创面如有大量出血，可用止血带。用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘l一2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除，直至正常出血部位为止。对于撕脱伤剥脱的皮瓣，切不可盲目直接缝回原位，应彻底切除皮下组织，仅保留皮肤覆盖于创面。,手术步骤 5.,若切口过小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长（有时须据功能和外观选择延长切口的方向），深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压追止血，较大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅人深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应
6、特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。,手术步骤 6.,去除坏死和失去活力的肌肉组织凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。,手术步骤 7.,重要组织清创：血管伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清创后需进行动、静脉吻合或修补。神经清创：污染轻者生理盐水棉球小心轻拭。污染重者，神经外膜剥离切除，尽可能保留分支。肌腱清
7、创：污染挫伤严重的给予切除。骨组织清创：与周围组织失去联系小骨片给以清除。大骨片清创后消毒液浸泡，生理盐水冲洗后原位回植。,手术步骤 8.,再次无菌生理盐水冲洗，更换手术器械、手套，伤口周围再铺一层无菌巾。重要组织修复。,手术步骤 9.,完成符合缝合要求的伤口，经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用70%乙醇消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用70%乙醇消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。,手术步骤 10,伤口表浅，止血良好
8、，缝合后没有无效腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。,操作步骤与方法：1根据伤情选择麻醉方式。2清洗、检查伤口,3.皮肤消毒 伤口周围用2%碘酊及70%75%乙醇或碘伏等，依次由内向外消毒伤口周围皮肤，注意勿使消毒液流入伤口内。4.清创,术中注意事项,1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。3.组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。,术后处理,1.根据全身情况输液或输血。重症者需入ICU监护。2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4.抬高伤肢，促使血液回流。5.注意伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。严防骨间膜室综合症。6.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后2448小时内拔除。7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。,问题,1.缝不缝2.缝不上？ 油砂/VSD（负压封闭引流技术、vacuum sealing drainage）,
